“冠脈無(wú)復(fù)流的開端可以追溯到1966年，Krug在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)心肌存在不完全灌注現(xiàn)象，自此這一概念開始闖入人們的視野。至1974年，Kloner將其命名為“無(wú)復(fù)流現(xiàn)象”。此后，伴隨冠心病機(jī)制研究和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）技術(shù)的迅速發(fā)展，特別是近年急性心肌梗死急診再灌注治療的日益普及，冠脈無(wú)復(fù)流現(xiàn)象及其防治研究在心血管領(lǐng)域持續(xù)升溫。”

       高潤(rùn)霖院士：期待中西醫(yī)聯(lián)手共抗無(wú)復(fù)流

       一位大面積心肌梗死的患者，發(fā)病后1 h即到醫(yī)院實(shí)施PCI治療。導(dǎo)管抽吸，血栓掉下來(lái)，出現(xiàn)無(wú)復(fù)流。經(jīng)過(guò)治療，血流恢復(fù)，在放支架時(shí)，又出現(xiàn)無(wú)復(fù)流。經(jīng)過(guò)艱難的治療后血流才恢復(fù)。后來(lái)發(fā)現(xiàn)支架擴(kuò)血管不理想，進(jìn)行再擴(kuò)操作時(shí)，第三次出現(xiàn)無(wú)復(fù)流。

       在以上患者治療的“三進(jìn)宮”中，“如影隨行”的無(wú)復(fù)流，讓醫(yī)生和患者都受盡折磨。高潤(rùn)霖院士以用以上典型患者為例，強(qiáng)調(diào)伴微循環(huán)障礙的患者，在心梗發(fā)作后，如果出現(xiàn)無(wú)復(fù)流或低復(fù)流，則預(yù)后很差。

       高院士介紹了3種檢測(cè)冠脈無(wú)復(fù)流常用的評(píng)價(jià)技術(shù)，包括心電圖STR、心臟磁共振（CMR）及微血管阻力指數(shù)（IMR）。

       他指出，STR簡(jiǎn)便且可重復(fù)性好，是評(píng)價(jià)心肌灌注最簡(jiǎn)單的方法；而CMR測(cè)定的無(wú)復(fù)流和微血管損傷程度，同急性心肌梗死患者心衰和死亡率增加等不良預(yù)后顯著相關(guān)。

       “在STEMI急診介入治療中測(cè)定IMR安全可行。”他強(qiáng)調(diào)，與傳統(tǒng)心肌酶峰值水平、室壁運(yùn)動(dòng)積分等相比，微血管功能是STEMI后心室重構(gòu)和預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，也是反映冠脈微循環(huán)功能的獨(dú)立指標(biāo)。

       高院士指出，檢測(cè)微循環(huán)功能的技術(shù)仍在不斷進(jìn)步，值得在今后的研究中加以關(guān)注。

       “西醫(yī)對(duì)于冠脈無(wú)復(fù)流療法有限。中國(guó)有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，如何將兩者結(jié)合，發(fā)揮更大的臨床效能？是我近期一直到關(guān)注的問(wèn)題。”高潤(rùn)霖院士建議，在進(jìn)行中藥研究時(shí)，如何將常用中藥的臨床適應(yīng)證、作用機(jī)制弄清楚，是中藥現(xiàn)代化的重要方法。

       高院士提出，如何在西藥治療基礎(chǔ)上加用中醫(yī)藥，并科學(xué)的評(píng)價(jià)其對(duì)于微血管障礙的改善作用，用切實(shí)可靠的數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)其有效性，是研究的主要方向。

       另外，他強(qiáng)調(diào)，不僅要注重藥物研究，還要對(duì)冠狀動(dòng)脈微血管病變這個(gè)疾病本身進(jìn)行更深入的研究。

       楊躍進(jìn)：冠脈無(wú)復(fù)流和心肌無(wú)復(fù)流的機(jī)制不同

       應(yīng)重視心肌無(wú)復(fù)流

       冠狀動(dòng)脈無(wú)復(fù)流是指急性心肌梗死患者通過(guò)PCI或溶栓治療，其梗死的相關(guān)動(dòng)脈再通后，冠狀動(dòng)脈造影排除病變部位內(nèi)膜撕裂、管壁夾層、血栓栓塞、急性支架內(nèi)血栓形成、心外膜血管痙攣等因素，梗死相關(guān)動(dòng)脈支配區(qū)域心肌組織無(wú)灌注或灌注不良的現(xiàn)象。

       冠脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生率由于不同研究的評(píng)價(jià)方法和針對(duì)的無(wú)復(fù)流類型不同，在眾多研究中差別較大。Ito等對(duì)126例前壁STEMI患者再灌注治療后的MCE評(píng)價(jià)，心肌無(wú)復(fù)流發(fā)生率達(dá)26%。而2013年，在目前針對(duì)急性心肌梗死無(wú)復(fù)流發(fā)生率的規(guī)模統(tǒng)計(jì)中，Harrison等統(tǒng)計(jì)291 380例患者中，有6553例冠脈造影無(wú)復(fù)流，其整體的發(fā)生率僅為2.3%，其中STEMI的無(wú)復(fù)流發(fā)生率為2.7%。楊教授強(qiáng)調(diào)，心肌無(wú)復(fù)流發(fā)生率較高，且同患者不良預(yù)后顯著相關(guān)，應(yīng)作為無(wú)復(fù)流防治的重點(diǎn)。

       急性冠脈綜合征發(fā)病機(jī)制

       更易理解、更具防治意義的分類方法

       冠脈無(wú)復(fù)流的分類尚不統(tǒng)一，有學(xué)者曾將無(wú)復(fù)流分為結(jié)構(gòu)性無(wú)復(fù)流和功能性無(wú)復(fù)流；另一種分類為再灌注無(wú)復(fù)流和介入無(wú)復(fù)流。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院楊躍進(jìn)教授團(tuán)隊(duì)將其分為冠脈血管無(wú)復(fù)流和心肌無(wú)復(fù)流，認(rèn)為其是更易理解，更具防治決策意義的分類方法。

       楊教授強(qiáng)調(diào)，冠脈血管無(wú)復(fù)流是在冠脈造影可視條件下，血管無(wú)閉塞或顯著狹窄發(fā)生的無(wú)復(fù)流，經(jīng)典的評(píng)價(jià)方法是心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)0~1級(jí)，或慢血流，即TIMI血流分級(jí)2級(jí)。心肌無(wú)復(fù)流則是指冠脈血管閉塞后再通，實(shí)現(xiàn)TIMI血流分級(jí)3級(jí)，但在心肌組織水平仍無(wú)有效灌注，經(jīng)典的評(píng)價(jià)方法為心電圖ST段回落程度。

       “這兩種無(wú)復(fù)流的病理基礎(chǔ)雖然都是微血管閉塞，但兩者微血管閉塞的核心機(jī)制不盡相同。”楊教授指出，前者主要是由于冠脈斑塊脫落，血栓栓塞所致，多見(jiàn)于各類冠脈介入治療術(shù)中，這也是我們應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)。后者則主要由于冠脈微血管自身?yè)p傷或破壞所致。

       另外，在臨床實(shí)踐中冠脈血管無(wú)復(fù)流多數(shù)持續(xù)時(shí)間短，及時(shí)處理后通常血流可以改善和恢復(fù);而心肌無(wú)復(fù)流則會(huì)在血管閉塞再通后持續(xù)存在，并最終導(dǎo)致心肌壞死和預(yù)后不良，需要我們給予高度重視和積極治療。

       楊教授強(qiáng)調(diào)，無(wú)復(fù)流的分類是認(rèn)識(shí)無(wú)復(fù)流的基礎(chǔ)，而更加完善的分類方法將依賴于今后對(duì)無(wú)復(fù)流臨床與基礎(chǔ)更加廣泛和深入的研究。

       頻頻夭折的無(wú)復(fù)流防治策略

       目前眾多針對(duì)冠脈無(wú)復(fù)流的臨床研究均基于對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)。如針對(duì)微血栓應(yīng)用強(qiáng)化抗血小板治療及新型抗血小板藥物、血栓抽吸技術(shù)和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置;針對(duì)微血管痙攣和閉塞，應(yīng)用腺苷、尼可地爾、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑;針對(duì)炎癥反應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素;針對(duì)炎性反應(yīng)和心肌細(xì)胞損傷應(yīng)用環(huán)孢素A等。

       但這些研究大多曇花一現(xiàn)，均未能在最終大規(guī)模臨床研究中獲得突破性結(jié)果，真實(shí)的反映出防治無(wú)復(fù)流這一問(wèn)題的復(fù)雜性和艱巨性。

       如自2005年開始的，持續(xù)了10余年的關(guān)于“血栓抽吸技術(shù)能否改善STEMI再灌注后無(wú)復(fù)流和心肌損傷”的漫長(zhǎng)爭(zhēng)論，近期的TOTAL研究證實(shí)，血栓抽吸技術(shù)并未顯著減少STEMI再灌注后的主要終點(diǎn)事件，卻有增加卒中發(fā)生的趨勢(shì)。國(guó)際各主流指南也先后調(diào)低了血栓抽吸技術(shù)在STEMI治療中的推薦級(jí)別，這一爭(zhēng)論方暫告一段落。

       無(wú)獨(dú)有偶，令人備受期待的環(huán)孢素A治療“STEMI缺血再灌注后的無(wú)復(fù)流防治研究”，在近期公布的CIRCUS研究中，同樣表現(xiàn)不佳。該試驗(yàn)對(duì)970例急性前壁心肌梗死接受急診介入治療患者的研究表明，環(huán)孢素A同安慰劑相比，并未顯著降低冠脈造影無(wú)復(fù)流發(fā)生率，兩組均為5.7%，且兩組在全因死亡、心原性死亡、心衰入院和左室重構(gòu)等主次要終點(diǎn)均無(wú)顯著性差異。

       楊教授認(rèn)為，微血管結(jié)構(gòu)和功能完整性的損傷或破壞，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞和介質(zhì)通過(guò)內(nèi)皮屏障，直接侵潤(rùn)心肌組織，這可能是產(chǎn)生再灌注無(wú)復(fù)流的核心機(jī)制，而保護(hù)微血管的結(jié)構(gòu)和功能完整性應(yīng)是防治無(wú)復(fù)流的關(guān)鍵。

       因此，楊教授指出，應(yīng)用有內(nèi)皮保護(hù)功能的中成藥或許可顯著減輕STEMI患者再灌注后冠脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生，縮小心肌梗死面積。

       小結(jié)

       冠脈無(wú)復(fù)流仍然是再灌注治療時(shí)代面臨的一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，雖然近年來(lái)藥物和介入治療技術(shù)的進(jìn)步，無(wú)復(fù)流的防治研究取得了一定成績(jī)，但仍沒(méi)有實(shí)現(xiàn)突破性進(jìn)展，其對(duì)患者預(yù)后的負(fù)面影響仍不容忽視。今后，隨著診斷技術(shù)的進(jìn)步，必將促成對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生機(jī)制的重新認(rèn)識(shí)，而新的基于保護(hù)微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能的研究，將為冠脈無(wú)復(fù)流的探索注入新的內(nèi)涵，帶來(lái)新的希望。

       來(lái)源：冠脈無(wú)復(fù)流存在復(fù)雜性與艱巨性，[531].醫(yī)師報(bào),2017-12-28（13）