按病種付費：既是控費新手段，也是藥企新機遇

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2018-03-15

按病種付費中，病種選擇主要考慮多發(fā)病、常見病，在實際操作中以外科疾病為主。這要求醫(yī)院要縮短檢查周期，減少檢查量，提高診斷準確率，減少供方誘導消費，節(jié)約醫(yī)療資源，將患者醫(yī)療費用降到最低，醫(yī)院從中獲取合理、較高比例的醫(yī)保打包利潤。

按病種付費中，病種選擇主要考慮多發(fā)病、常見病，在實際操作中以外科疾病為主。這要求醫(yī)院要縮短檢查周期，減少檢查量，提高診斷準確率，減少供方誘導消費，節(jié)約醫(yī)療資源，將患者醫(yī)療費用降到，醫(yī)院從中獲取合理、較高比例的醫(yī)保打包利潤。

按病種付費是目前醫(yī)療醫(yī)保聯(lián)手合作解決看病貴的主要途徑，只要兩者尤其是醫(yī)療能夠嚴格按照職業(yè)專業(yè)運作，就能夠獲取足夠的勞務報酬。

但要想按病種付費不超支、有結余，那就必須降低病種消費，但病人的處方來源與收益均是醫(yī)院，因此，醫(yī)院自然會在處方上下手，減少部分藥品的使用而增加一些醫(yī)療服務項目，以此獲取高額醫(yī)保打包利潤。

當然，在實際運作中，醫(yī)療機構會受到監(jiān)督，這就倒逼醫(yī)療機構不得不在合理用藥上下功夫，但即便如此，醫(yī)院也會考慮藥品的性能、質(zhì)量、作用、價格及在治療中的主輔地位來考慮購置與使用。

因此，對于按病種付費，許多醫(yī)藥人持中立態(tài)度，也有部分人認為它對醫(yī)藥仍有制約，這無形之中讓醫(yī)藥開發(fā)運營舉步維艱。真是這樣么？事實上，按病種付費對控費絕對有積極意義。

藥品在按病種付費中并不占主要比例

2月26日人社部官網(wǎng)掛出《醫(yī)療保險按病種付費病種推薦目錄》共有130個病種，其中骨科、腫瘤、心血管外科病種總數(shù)在45%以上。專業(yè)人士從中可以看出，藥品在這些?？萍膊〉陌床》N付費中并不占據(jù)主要比例，而且外科對合理使用藥品及其種類數(shù)量有一定的限制，不像想象中對醫(yī)藥研發(fā)生產(chǎn)及運營有那么大的影響。

DRGs在美、歐、亞很多國家廣泛應用

DRGs以出院病歷為依據(jù)，綜合考慮患者主要診斷和治療方式，結合個體特征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，根據(jù)疾病的復雜程度和費用，將相似病例分到同一個組中。相似疾病治療費用趨于一致，可避免不必要的檢驗、檢查。這當然要求每個醫(yī)療機構考慮醫(yī)保對同級醫(yī)療水平同一病種的消費定額，如果高于其他醫(yī)療機構消費，就會影響自己的定點資格，也就是說，按病種付費在均衡制約超額消費，倒逼醫(yī)療機構科學合理使用藥品，以此保證自己購買醫(yī)保消費不受影響。

藥品對按病種付費有決定的作用

按照DRGs支付制度的要求，每個病種有規(guī)范化的診療管理路徑，診斷、治療、手術、**、護理、使用的藥品/消耗以及床位，都有明確固定的費用標準。這就要求醫(yī)生、醫(yī)院在盡可能短的時間內(nèi)讓患者達到臨床治愈標準，節(jié)約成本，否則，超支部分，醫(yī)保和患者可以拒付。

筆者所在城市2017年底開始選擇100個病種進行按病種打包付費，所有進入DRGs支付流程的患者，醫(yī)院都優(yōu)先考慮合理的檢查及藥品投入，而藥品價格被放在次要位置。

病種的選擇對藥品有影響但不算大

與其他醫(yī)院一樣，我們選擇的病種中，單純的外科疾病占80%.耗材選用放在第一。

比如說單純闌尾炎手術治療，我們參考其他醫(yī)院的選擇，方案一：敷料（康惠爾水膠體）費用114.4元，可吸收止血紗布5cm*8cm（加密型）費用910.8元，醫(yī)用可降解防術后粘連殼聚糖費用759元，合計費用2724元。方案二：膠原蛋白海綿費用649元，可吸收止血紗布5cm*8cm（加密型）費用455元，聚乳酸防粘連凝膠費用924元，合計總費用2618元。我們根據(jù)自己的專業(yè)實力選擇了第二個方案，其中藥品不受影響。

這說明，按病種付費應該引起醫(yī)藥行業(yè)的重視，最起碼要消除偏見，要重視高性能、高質(zhì)量藥品的研發(fā)生產(chǎn)，特別是你的產(chǎn)品如果涉及病種進入DRGs支付，就必須讓產(chǎn)品進入規(guī)范化的治療路徑，通過創(chuàng)新學術推廣的內(nèi)容和形式，提高相關產(chǎn)品學術地位。

按病種付費目前還沒有具體的藥品選擇使用名稱，臨床選擇哪個品種，與目前國家推進的臨床路徑密切相關。因此，藥企應該梳理現(xiàn)有重點品種，篩選以住院為主要市場的品種，特別是外科用藥以注射劑為主。

可以說，按病種付費給醫(yī)藥行業(yè)提供一個加大研發(fā)創(chuàng)新力度的契機，所以，醫(yī)藥企業(yè)不應用既往的思維來應對醫(yī)保支付手段的更新，應該改變研發(fā)及市場運營開發(fā)觀念和靶向，將按病種付費作為提高、督促醫(yī)藥研發(fā)質(zhì)量與水平和選擇公關項目的激勵與動力，抓住時機，設定相應的開發(fā)項目，用新的、有較高專業(yè)性能水平的醫(yī)藥產(chǎn)品，在“三醫(yī)聯(lián)動”中發(fā)揮自身優(yōu)勢及專業(yè)性能，與醫(yī)療、醫(yī)保積極協(xié)作配合，以此占據(jù)龐大的按病種付費市場空間。

當然，輔助藥物的生產(chǎn)已經(jīng)是絕大多數(shù)醫(yī)療機構的重點控費對象，盡管有學者對“輔助用藥”概念提出異議，但目前許多醫(yī)療機構的確已將其踢出藥房，在市場已沒有大的開發(fā)價值，因此就不要投入過多的精力物力去開發(fā)生產(chǎn)了。

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