從國務院機構(gòu)改革方案出爐，到國家衛(wèi)生健康委員會的正式出場，都印證著2018是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不平凡的一年。不同的時代，不同的變革，那么在新時代的今天，我醫(yī)療衛(wèi)生改革將迎來哪些態(tài)勢呢？

       主席指示：健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

       也許我們能從頂層對醫(yī)療體制改革的部署中尋找出一個方向，就在國務院機構(gòu)改革方案出爐后，3月28日，習主席主持召開中央全面深化改革委員會第一次會議并發(fā)表重要講話，對公立醫(yī)院改革做了方向上的指示：

       會議指出，加強公立醫(yī)院黨的建設，要貫徹黨的衛(wèi)生和健康工作方針，發(fā)揮公立醫(yī)院黨委的領導作用，加強公立醫(yī)院領導班子、干部隊伍、人才隊伍建設，提高公立醫(yī)院基層黨建工作水平，抓好思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風建設，促進公立醫(yī)院黨的建設和業(yè)務工作相融合，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

       我們從會議指示可以看到，下一步健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度將是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重點任務。

       《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》是2017年7月印發(fā)的，為了落實文件**，從去年年底到今年初已經(jīng)有十余省份出臺地方文件：

       1、2017年11月17日

       河北省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案的通知

       2、2017年12月20日

       湖北省人民政府辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見

       3、2018年1月2日

       廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案的通知

       4、2018年1月11日

       浙江省人民政府辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見

       5、2018年1月17日

       云南省人民政府辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見

       6、2018年2月13日

       江西省人民政府辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的實施意見

       ......

       2017年末到2018年初，是各地現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的密集出臺期，接下來就是政策的落地執(zhí)行期。

       那么從頂層到底層都重視的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的背景下，醫(yī)療界正在或即將發(fā)生什么變化呢？

       醫(yī)療界5大態(tài)勢來襲

       第一，公立醫(yī)院回歸公益

       《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》的重要原則之一就是堅持公立醫(yī)院的公益性。要將社會效益放在首位，就目前形勢來看，公立醫(yī)院的公益性將逐步體現(xiàn)在兩個方面：

       首先，是降低藥品、耗材費。以往公立醫(yī)院可能會更注重通過自身的發(fā)展和不斷壯大，來提高醫(yī)院收益，但從去年開始，我們看到國家開始出臺各種政策來倒逼公立醫(yī)院回歸公益，主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院藥品全部實行零差價銷售、部分地區(qū)耗材零差價。

       其次，下一步，尤其是三級公立醫(yī)院主要的公益性體現(xiàn)在幫扶上，因為在分級診療的實施下，各級醫(yī)療機構(gòu)都有了明確的定位，三級醫(yī)院就是再壯大，很多常見病也是不準許看的，三級醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體的模式下要想發(fā)展，只有一條出路就是扶持下面基層醫(yī)院。

       2017年，我國基本搭建醫(yī)聯(lián)體制度框架，三級公立醫(yī)院要全部參與，所以接下來三級醫(yī)院將以托管基層醫(yī)院、建立緊密型醫(yī)聯(lián)體的方式來發(fā)揮其引領作用。

       全面推開公立醫(yī)院綜合改革、公立醫(yī)院全部取消藥品加成、推動建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，這三項制度的強強聯(lián)手，必將大步推動公立醫(yī)院回歸公益性。

       第二，準許在職醫(yī)生開辦診所，已經(jīng)打出第一槍！

       在職醫(yī)生到底可不可以開辦診所，一直都是我們醫(yī)務人員心里的梗。雖然去年2月原衛(wèi)計委修訂了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的部分條款，刪除了“在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務人員不得申請設置醫(yī)療機構(gòu)”這條限制，但也沒有下發(fā)哪個文件明確表示在職醫(yī)生可以開辦診所，這一銜接的空白讓大家糾結(jié)。

       據(jù)了解，很多醫(yī)生也直接去當?shù)匦l(wèi)計局咨詢了這個問題——在職是否可以開辦診所？但給出的答案都是否定的。業(yè)內(nèi)人士透露，問題的主要癥結(jié)是醫(yī)生開診所后，如何界定在醫(yī)院的工作時間、福利、待遇？這些不明確就無法放醫(yī)生出來開診所。

       當大家都在觀望時，就有省份第一個吃螃蟹了。今年年初廣東省人民政府辦公廳《關于印發(fā)廣東省建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實施方案的通知》，其中在健全人員管理和人才培養(yǎng)制度中就提到：允許醫(yī)院聘用兼職人員，允許醫(yī)院醫(yī)務人員按照規(guī)定多點執(zhí)業(yè)或開辦診所。

       “允許醫(yī)院醫(yī)務人員按照規(guī)定多點執(zhí)業(yè)或開辦診所”，這是我們在國家或地方文件中很少看到的明確答復。

       可見，在職醫(yī)生不能開辦診所的政策壁壘終于被打破，有了第一個省份，我們就不擔心后續(xù)的現(xiàn)代化醫(yī)院管理中沒有追隨者了。

       第三，去編制化！全員聘用制來了

       如果要推動醫(yī)師自由流動，讓醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)、可以開辦診所，那么首先就要讓他們變?yōu)樯鐣?，去掉編制的枷鎖。

       在國務院印發(fā)的十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃中明確提出：在部分大中城市三級甲等公立醫(yī)院開展編制管理改革、實行人員總量管理試點。

       在《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》中也明確：在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，確定公立醫(yī)院編制總量，逐步實行備案制。

       各地在編制的管理上也陸續(xù)提出了“逐步建立以崗位管理為核心的全員聘用制度”，可見去編制化是接下來就要實施的事情了。因為基層缺乏人才所以基層的編制目前還不會被去除，更多的是交由縣里統(tǒng)籌管理、統(tǒng)籌安排；而三級醫(yī)院必將迎來編制大改革。

       去除編制、改為聘用、人員自由流動開，就會為醫(yī)療行業(yè)發(fā)展注入新動力。

       第四，同崗同薪的時代來臨

       “同崗同薪”喊了這么久，也該來了。

       在“同崗同薪”上，近年來很多文件都有變化，由之前的“編內(nèi)編外統(tǒng)籌考慮”，轉(zhuǎn)變?yōu)楣⑨t(yī)院人員實行全員聘用和崗位管理，人員由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變，逐步實現(xiàn)同崗同薪。

       所以當公立醫(yī)院都實行全員聘用制之時，自然也就同崗同薪了，而在這個過渡期，為了調(diào)動醫(yī)務人員的積極性，很多地方政府已經(jīng)開始撥款，給編外人員漲薪了。

       如江西南昌市，從2018年起，每年再增加2000萬元，專項用于醫(yī)院編外聘用人員基本工資部分的補助。

       兼顧學科平衡，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，必將是公立醫(yī)院薪酬改革堅持的準則，可以說是同崗不同薪被打破。

       第五，縣級醫(yī)院大崛起！

       縱觀各級醫(yī)療機構(gòu)的定位，我們發(fā)現(xiàn)獲利的將是縣級醫(yī)院。

       在病源上更有優(yōu)勢。按照分級診療的標準一些疑難重病，由三級醫(yī)院承擔，基層承擔常見病診療，而以目前的情況來看，對于一些常見病的手術(shù)或者稍微嚴重點的病情基層醫(yī)院還無力接住，而在小病不出村，大病不出縣的規(guī)劃下，縣級醫(yī)院將負責“兜底”了。

       在醫(yī)保上報銷比例更高。醫(yī)保在支付上更傾向于基層醫(yī)院，正因如此，在去年還有某市三級醫(yī)院為了提高報銷比例，主動要降級。

       按照國家《縣醫(yī)院醫(yī)療服務能力基本標準》，縣級醫(yī)院在科室、設備、人員配備上都有更好的支持，而且隨著醫(yī)聯(lián)體的緊密結(jié)合，很多縣醫(yī)院都成為了三級醫(yī)院的分院，品牌度也大大的提高，待遇也向三級醫(yī)院靠攏。

       向上有三級醫(yī)院的業(yè)務支持，向下又作為基層醫(yī)院的龍頭老大，可以說在未來變革中，縣級醫(yī)院的綜合能力將會大大提高，醫(yī)務人員待遇也將改善得最快。

       五大態(tài)勢的來臨，讓我們看到醫(yī)院體制的改革重心從單純注重醫(yī)療機構(gòu)自身利益轉(zhuǎn)向為患者提供公益服務、為行業(yè)創(chuàng)造更多公平機會和公正環(huán)境。

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