4月11日，海南省衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于保障國家談判藥品臨床使用的通知》，要求各醫(yī)院對使用國家談判的39種藥品暫實行單獨核算（門診、住院），不列入藥占比統(tǒng)計范圍，合理控制，同時各級公立醫(yī)院的特殊門診用藥也不列入藥占比統(tǒng)計。目前，海南省已將39種談判藥品全部納入基本醫(yī)療保險支付范圍。
這是繼此前天津市發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)保障的實施意見》，要求保障國家談判藥品供應(yīng)，對國家談判藥品實行單獨管理，單獨監(jiān)測藥占比，單獨安排資金保障，不占用醫(yī)院預(yù)算額度，實行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定病種”專項管理，嚴格規(guī)范藥品使用，保障合理用藥需求后，又一省市明確要求不將國家談判品種納入藥占比考核。
自2017年4月以來，包括重慶、安徽、廣東以及浙江等省市相繼發(fā)布文件，明確藥價談判品種不納入藥占比。這對于參與談判的企業(yè)來說，無疑是個好消息。在公立醫(yī)院藥占比總體下降到30%的大背景下，談判品種不納入藥占比也就意味著在臨床使用上少了束縛，從而有利于達到更高的銷量。
從目前來看，藥價談判將會成為進入醫(yī)保目錄的重要手段。因此從國家層面來說，不僅要大力推行藥價談判，且要讓進入藥價談判的企業(yè)有利可圖，所以會提供各種有利的保障讓該政策得以落地。因此，會有更多的省市將對談判品種另外核算。但另一方面，在控費力度不斷加大以及公立醫(yī)院改革考核的大背景下，談判藥品實現(xiàn)銷量保證還需一系列配套性政策予以輔助。
1、“豁免條款”管用嗎？
2017年4月19日，重慶衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于不將國家藥價談判藥品納入藥品占比統(tǒng)計的通知》，要求重慶各區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生計生委、兩江新區(qū)社發(fā)局、萬盛經(jīng)開區(qū)衛(wèi)生計生局，各委屬醫(yī)療機構(gòu)，大型企事業(yè)單位職工醫(yī)院使用的國家藥價談判藥品將不納入藥占比統(tǒng)計。
當時，這一文件主要針對的是由原衛(wèi)計委主導的首批藥價談判的三個品種。實際上，在首輪藥價談判結(jié)果公布之后，截至2016年底，僅有14個省份將國家藥價談判藥品納入各類醫(yī)保報銷范圍，且這14個省份中也僅有新疆將其整體納入城鄉(xiāng)醫(yī)保，其他省份只納入新農(nóng)合或大病保險。因此，當重慶不計入藥占比的政策出臺時，有人認為是否也能將人社部主導的藥價談判品種不計入藥占比會更為重要。
2017年11月15日，安徽省衛(wèi)計委發(fā)布《關(guān)于加強藥品采購使用管理的通知》，要求“國家談判藥品暫不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核，實行單獨核算、合理調(diào)控”。僅僅過了一周后，浙江省人社部聯(lián)合浙江財政廳、浙江衛(wèi)計委、浙江民政廳等五部門發(fā)布《關(guān)于進一步完善大病保險制度的通知》征求意見公告。其中明確指出，要求衛(wèi)生部門要及時將納入大病保險特殊藥品掛網(wǎng)采購，不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核范圍，加大對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)生醫(yī)療行為。不過，在2017年12月8日發(fā)布的《浙江省人力資源和社會保障廳等五部門關(guān)于進一步完善大病保險制度的通知》正式文中，“不納入醫(yī)療機構(gòu)藥占比考核范圍”已經(jīng)被刪除。
2017年底，有媒體報道稱，江蘇省多家醫(yī)院并未對已納入當?shù)蒯t(yī)保的36個談判藥品進行采購，導致患者仍得自費在院外高價購藥。一時，關(guān)于“進得了醫(yī)保，卻被醫(yī)院據(jù)之門外”的說法四起。甚至業(yè)界有悲觀的聲音認為，“地方不買國家的賬，藥企砸了錢沒換來想要的。”
從企業(yè)角度來看，能夠真正實現(xiàn)以價換量是其始終未變的心愿，但顯然從目前來看在執(zhí)行上遇到了不小的挑戰(zhàn)。另一方面，從醫(yī)改角度而言，各省醫(yī)改進程都被國家納入考核，涉及到政績問題。如若醫(yī)改推進不利，排名靠后將會被點名問責。
有業(yè)內(nèi)人士表示，嚴峻的控費形勢讓醫(yī)療機構(gòu)對高價藥品的使用更為審慎，甚至可能將本該通過規(guī)范診療實現(xiàn)控費目標的行為，變形為一刀切減少藥品使用，把控費壓力轉(zhuǎn)嫁給患者。要求藥占比控制在30%，如果醫(yī)院做不到，不但要遭受醫(yī)保拒付，而且還將對院長進行考核。所以，這促使了醫(yī)院對進入藥價談判目錄的高價藥以謹慎的態(tài)度對待。
一方面，如果全部不將這些談判品種納入藥占比，則可能會出現(xiàn)濫用的現(xiàn)象，這對醫(yī)保和患者來說，都是不利的。而另一方面，除了藥占比外，還有包括限制醫(yī)療收入總額增長幅度等其他很多限制藥品使用的政策。“進得了醫(yī)保，卻進不了醫(yī)院”，這也并不是簡單地不將談判結(jié)果納入藥占比就可以解決。
從目前來看，多省市已經(jīng)將第一輪國家談判品種不納入藥占比或單獨核算，接下來，第二輪藥價談判品種也或?qū)⒈桓嗍》萘腥雴为毢怂忝麊巍Ｍ瑫r，作為動態(tài)調(diào)整機制，藥價談判在未來勢必會是常態(tài)化。此外，在機構(gòu)改革后新醫(yī)保局的監(jiān)管下，如若進行國家談判，那么談判籌碼無疑也將比原來更大。
2、強控藥占比
按照國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》，其中提出力爭到2017年試點城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。而另一個目標則是2017年城市公立醫(yī)院綜合試點改革全面推開，這也意味著全國所有的公立醫(yī)院都需要將藥占比降至30%以下。
根據(jù)IMS數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2017年第四季度醫(yī)院端藥品銷售額呈現(xiàn)負增長。在由中國醫(yī)藥市場百人研究會主辦，E藥經(jīng)理人、思享廣告、桑迪咨詢承辦的趨勢與創(chuàng)新“中國醫(yī)藥市場百人研究會”上海論壇上，眾生醫(yī)藥貿(mào)易有限公司總經(jīng)理劉霜表示，從2017年下半年開始到第四季度，全國性的開始強控藥占比，而今年應(yīng)該會成為常態(tài)。
劉霜直言，事實上30%的藥占比也是虛的，應(yīng)該在32%左右。“到最后有很多醫(yī)院在最后兩個月，藥占比達到30%后，便不繼續(xù)處方藥品。30%藥占比以省為單位，并不要求每個級別的醫(yī)院都必須達到30%。三級醫(yī)院可以壓縮到22%~25%，二級醫(yī)院到了30%，到了一級醫(yī)生基層醫(yī)療機構(gòu)藥占比是50%。醫(yī)院越大，醫(yī)療服務(wù)越多，醫(yī)院越小藥品銷量越大，占比越大。”
顯然，作為實現(xiàn)控費的主要手段，藥占比將在今年加強力度。
4月8日，《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2018年版)》發(fā)布，江蘇省人社廳同步公告明確：對主要起輔助治療作用或易濫用的藥品，要適當加大個人自付比例，拉開與其他乙類藥品的支付比例檔次，并建立動態(tài)調(diào)整機制。
去年，福建省醫(yī)保辦也將丹參、血栓通、血塞通等輔助用藥、重點監(jiān)控目錄的常見品種的醫(yī)保結(jié)算價，設(shè)置為只有其醫(yī)保銷售價的50%；香丹注射液、注射用丹參(凍干)的醫(yī)保結(jié)算價則為零，相當于不報銷。
今年初，河南省發(fā)布包括鄭州市在內(nèi)18個市9個縣，包括鄭大一附院在內(nèi)21家省直醫(yī)院，合計48份輔助用藥目錄，包含數(shù)百個品種。毫無疑問，在強控藥占比的大背景下，輔助用藥的空間恐將進一步被壓縮。而隨著擁有價格管理權(quán)、定價權(quán)以及支付權(quán)的國家醫(yī)療保障局的上線，也將進一步從源頭進行控費，對醫(yī)?；痤A(yù)算管理并控制醫(yī)療費用不合理增長。
另一方面，在醫(yī)療機構(gòu)藥占比的趨嚴下，有更多的企業(yè)開始轉(zhuǎn)向藥店渠道。事實上，此前《關(guān)于推進零售藥店分類分級管理的指導意見（征求意見稿）》的起草已經(jīng)完成，藥店分類分級管理即將在全國推廣。一方面，處方藥“最嚴監(jiān)管時代”的到來，將加速藥品零售領(lǐng)域的洗牌，連鎖藥店占比將進一步提升。另一方面，藥店分類管理后，處方藥從生產(chǎn)企業(yè)到零售藥店的渠道能否暢通，需要藥企、藥店以及相關(guān)監(jiān)管部門相向而行。
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