近日，該領(lǐng)域公認的2位大牛Carl H. June和Michel Sadelain在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表撰文，重點介紹當前CAR-T細胞療法的功效和**作用。昨日，新浪醫(yī)藥推出了上篇（NEJM重磅：“顛覆世界”的CAR-T療法究竟為何讓人歡喜讓人憂？），今天繼續(xù)為你推出下篇：

       3、與CAR-T細胞相關(guān)的細胞**

       所有癌癥療法都有副作用，CAR-T細胞療法也不例外。與CAR-T細胞相關(guān)的**效應(yīng)譜不同于靶向PD-1和CTLA-4的檢查點抗體（見表2），后者主要的**作用是結(jié)腸炎、皮疹、息肉及內(nèi)分泌疾病。已報道的CAR-T細胞的許多**作用是on-target效應(yīng)，其**效應(yīng)譜取決于抗體單鏈可變區(qū)片段的特異性和T細胞激活。當靶細胞被清除或CAR-T細胞移植被終止時，**效應(yīng)可被逆轉(zhuǎn)。這種可逆性與細胞毒化療相關(guān)的許多**效應(yīng)形成了鮮明對比，后者是off-target效應(yīng)，并可能在整個生物體的細胞內(nèi)造成永久性的遺傳修飾，包括干細胞。這些永久性修飾可能具有長期的臨床顯著后果。

       B細胞發(fā)育不全是靶向B細胞分化抗原（如CD19、CD20、CD22）CAR的一個預(yù)測性的on-target/off-tumor不良效應(yīng)。臨床經(jīng)驗表明，由CD19 CAR誘導(dǎo)的B細胞發(fā)育不全比由利妥昔單抗治療后誘導(dǎo)的更為完全。在CAR T細胞消融后，B細胞發(fā)育不全可迅速逆轉(zhuǎn)。針對CAR誘導(dǎo)B細胞發(fā)育不全患者的臨床治療指南正在不斷演變，并且針對兒童和患者可能有所不同，這是由于兒童可能有不完全的長壽命漿細胞（LLPC）區(qū)室和較弱的體液免疫。大多數(shù)人漿細胞不表達CD19。

       在某些患者中，CAR-T細胞誘導(dǎo)一種與血清細胞因子水平顯著升高相關(guān)的發(fā)熱、低血壓、低氧以及神經(jīng)病學改變等臨床癥狀，這一副作用譜被稱為細胞因子釋放綜合征（CRS）。CRS的發(fā)生與CD19和B細胞成熟抗原（BCMA，又稱CD269）CAR有關(guān)，在CD19 CAR中，CRS的嚴重程度與治療時由骨髓中未成熟細胞所評估的腫瘤負擔相關(guān)。CRS表現(xiàn)為非感染性流感樣癥狀，并可能發(fā)展為危及生命的伴低氧低血壓的毛細血管滲漏。CRS的發(fā)病與CAR-T細胞的藥代動力學特征有關(guān)，癥狀與CAR-T細胞峰值水平之間存在時間關(guān)聯(lián)。CRS是一種on-target**作用，在接受CAR療法無臨床緩解的患者中并不常見。這種綜合征與T細胞激活和高水平的細胞因子有關(guān)，包括IL-6和IFN-γ。Actemra（tocilizumab，托珠單抗）是一種抗IL-6受體拮抗劑，在管理CAR-T細胞誘導(dǎo)的嚴重CRS方面通常是有效的。

       最近，F(xiàn)DA已批準tocilizumab用于CAR-T細胞誘導(dǎo)的CRS的治療。如果患者對IL-6受體阻斷劑沒有表現(xiàn)出快速緩解，則應(yīng)及時給予糖皮質(zhì)激素治療。在寫這篇文章時，還沒有報道IL-6阻斷劑和糖皮質(zhì)激素的使用會干擾tocilizumab的療效，一項正在進行的前瞻性研究（NCT02906371）將評估給予預(yù)防性tocilizumab治療是否會損害療效。在兒童和成人急性前體B細胞淋巴細胞白血病中，基線腫瘤負擔可預(yù)測是否會發(fā)生嚴重的CRS，并且已確定了血清中的預(yù)測性生物標志物。

       測試CD19和BCMA CAR-T細胞的所有研究組都已報道了神經(jīng)**。這似乎是與CD19靶向療法相關(guān)的一類效應(yīng)，因為同樣的**頻譜之前已在一種抗CD19和抗CD3雙特異性單克隆抗體治療中報道。導(dǎo)致神經(jīng)**的原因目前未知，但它通常是完全可逆的，并與癌癥向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的擴散無關(guān)。大腦水腫已在Gust等人和Kite制藥開展的臨床研究中被報道，但在Maude等人和Park及其同事開展的臨床研究中未觀察到。在這種神經(jīng)系統(tǒng)綜合征的病理生理學被揭示前，臨床管理仍然是憑經(jīng)驗。

       病毒載體的整合一直與基因修飾的造血干細胞在臨床應(yīng)用中的安全性密切相關(guān)。例如，在X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷?。⊿CID）患者中，使用γ逆轉(zhuǎn)錄病毒載體介導(dǎo)基因轉(zhuǎn)移來恢復(fù)編碼IL-2受體γ鏈（IL2RG）的基因的表達，雖然10例患者中有9例成功治療，但在接受基因治療后數(shù)年內(nèi)9例患者中有4例發(fā)生T細胞白血病。目前，已有超過1000例患者輸注了T細胞受體或CAR修飾的T細胞，至今還沒有報道發(fā)生一例致癌性轉(zhuǎn)化事件。

       4、治療其他血液系統(tǒng)癌癥的其他CAR療法

       CD19 CAR療法是最成功也是最有名的CAR療法。在靶標選擇性方面已經(jīng)出現(xiàn)了幾個重要的教訓(xùn)。B細胞發(fā)育不全突出了CAR-T細胞可在表達靶抗原的正常組織上造成損害。雖然這類on-target副作用在CD19上通常不會危及生命，但其他靶標則有可能導(dǎo)致死亡。此外，完全緩解后病情再復(fù)發(fā)的患者可能呈CD19陰性，這突出了預(yù)測抗原逃逸的迫切需求。靶向CD19已被證明比靶向CD20和CD22更有效，這表明高密度的CAR靶標表達是可取的，盡管其他因素也有可能起作用。雖然沒有跡象表明在B細胞癌癥中CAR T細胞的遷徙是限速的，但一些骨髓外疾病部位（如腹膜后或中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。┯袝r沒有反應(yīng)。目前仍然缺乏數(shù)據(jù)對髓外疾病患者的緩解率與局限于骨髓的白血病患者的緩解率進行正式的評估，也不清楚為什么急性淋巴細胞白血?。ˋLL）比慢性淋巴細胞白血?。–LL）或非霍奇金淋巴瘤（NHL）對CD19 CAR療法產(chǎn)生更頻繁、更深程度的緩解。鑒于CD19靶密度相似，因此疾病部位和腫瘤微環(huán)境以及宿主T細胞功能可能是造成這些差異的原因。

       CAR療法針對B細胞癌癥的療效對于其他血液腫瘤而言是個好兆頭。目前，針對多發(fā)性骨髓瘤的幾個候選靶標已在臨床前探索階段，包括：κ輕鏈、CD138、Lewis Y抗原、BCMA、CS1（細胞表面糖蛋白CD2子集1，也稱為信號淋巴細胞激活分子家族成員7 [SLAMF7]或CD319）、CD38和整合素β7。目前，有幾家公司正在開展靶向BCMA的臨床研究，最近公布的數(shù)據(jù)非常令人鼓舞，盡管是初步的結(jié)果。此外，有一些靶標可用于急性髓性白血?。ˋML），包括：CD33、CLEC12A、CD44V6、EMR2、TIM3、CD70、Lewis Y antigen、CD123和葉酸受體β。目前已啟動了旨在調(diào)查后三個靶標的臨床試驗。雖然機制尚不清楚，但CD123 CAR-T細胞給藥后發(fā)生的致命并發(fā)癥毛細血管滲漏綜合征表明，需要對這個靶標進行進一步的調(diào)查。與CD19相似表達譜的靶標的缺乏，使靶向2種或更多種抗原（組合靶向）成為對抗抗原逃逸而不加劇**的必要手段。

       5、細胞工程化和合成生物學

       基因工程結(jié)合合成生物學提供了一種廣泛的可能性來設(shè)計功能增強的T細胞。提高CAR療法的有效性（防止抗原逃逸）和安全性（減少on-target/off-tumor效應(yīng)）的新方法包括組合靶標和只識別2種中任一種抗原或是2種抗原的布爾邏輯門控T細胞。通過在CAR-T細胞表面表達共刺激配體或分泌細胞因子或其他分子也可使工程化T細胞進入腫瘤微環(huán)境中用作一種發(fā)射臺。采用可控自殺開關(guān)，如誘導(dǎo)型caspase 9和截短的EGFR，有望使T細胞的安全使用得到進一步的提高。

       基因工程技術(shù)也在不斷演化。定向核酸酶的問世，為刪除T細胞中的基因或向一個選定位點插入轉(zhuǎn)基因提供了新前景。經(jīng)基因修飾的T細胞的過繼轉(zhuǎn)移將可能為基因組編輯的新興領(lǐng)域提供初步的概念證明。研究小組最近發(fā)現(xiàn)，表達來自T細胞受體座的一種CAR通過維持T細胞功能、減弱緊張信號和延遲T細胞耗竭，增強了腫瘤的清除作用。

       6、挑戰(zhàn)和展望

       FDA批準CD19 CAR-T細胞療法治療復(fù)發(fā)性和難治性ALL及DLBCL具有幾個重大的意義，其中最重要的是這是第一種此類型的基因轉(zhuǎn)移療法獲得FDA的商業(yè)化批準。由于存在CRS和神經(jīng)**作用，這些CAR-T細胞附帶有一個風險評估和減災(zāi)戰(zhàn)略，其中FDA要求醫(yī)生和醫(yī)院員工完成不良反應(yīng)管理的系統(tǒng)培訓(xùn)。

       使用基因工程化的T細胞作為一種精準醫(yī)學產(chǎn)品治療白血病和淋巴瘤，有可能為此類癌癥的臨床護理帶來一場變革。該領(lǐng)域的主要科學挑戰(zhàn)是使用CAR療法治療實體瘤。T細胞可以清除實體瘤，例如聯(lián)合檢查點抑制劑療法及輸注腫瘤浸潤性淋巴細胞治療晚期癌癥，包括黑色素瘤、膽管癌和結(jié)直腸癌。實體瘤中T細胞適宜靶點的鑒別需要進一步的研究，以防止off-tumor效應(yīng)或使其最小化。

       雖然自體CAR-T細胞療法有巨大的治療潛力，但自體T細胞療法的成本蘊涵和復(fù)雜性仍然是其更廣泛應(yīng)用的障礙之一。采用多種基因編輯技術(shù)使“通用型”CAR-T細胞的開發(fā)成為可能，并且已經(jīng)在一些高度免疫抑制的前體B細胞ALL兒科患者中獲得了成功。開發(fā)通用型T細胞的主要挑戰(zhàn)是要同時避免宿主抗移植物和移植物抗宿主雙向的排斥反應(yīng)。T細胞也可由人胚胎干細胞和誘導(dǎo)多能干細胞產(chǎn)生。因此，誘導(dǎo)多能干細胞和合成生物學等相關(guān)技術(shù)的融合可能提供一個機會，來產(chǎn)生獨特地結(jié)合了有利屬性的通用型T細胞，包括抗原特異性、無同種異體反應(yīng)、組織相容性、增強的功能性。

       這里討論的原理也可以用于設(shè)計靶向其他疾病的細胞療法。例如，自身免疫、感染、炎癥、退行性疾病、傷口愈合、纖維化都是可以從工程化效應(yīng)T細胞或調(diào)節(jié)性T細胞中受益的疾病類型。CAR療法的研發(fā)呈現(xiàn)全球化的特點，在ClinicalTrials.gov上登記臨床試驗就超過了250，雖然大多數(shù)是在美國和中國進行，歐洲和日本相對較少。造成這種地理差異的原因可能是復(fù)雜的，并且可能部分地涉及社會對遺傳干預(yù)療法接受程度的地區(qū)差異。CD19 CAR-T細胞療法獲批用于腫瘤學帶來的契機，可能加速工程化細胞療法的臨床轉(zhuǎn)化，在炎癥性和再生醫(yī)學領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。（新浪醫(yī)藥編譯/newborn）

       文章參考來源：

       1. A Look Forward — The Frontiers in Medicine Series

       2. Chimeric Antigen Receptor Therapy