醫(yī)療服務(wù)行業(yè)正經(jīng)歷發(fā)展的拐點，產(chǎn)業(yè)集團放慢了擴張的步伐，投資機構(gòu)手握資產(chǎn)進退維艱，A股上市的醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)的寥寥無幾，當(dāng)年誓言多元化進軍醫(yī)療的金主們?nèi)缃窀鲬研氖?。如人飲水，冷暖自知?/p>

       中國醫(yī)療機構(gòu)上市公司在招股說明書里經(jīng)常喜歡使用這樣的表述：“根據(jù)弗若斯特沙利文的資料，本集團在某某細分領(lǐng)域的私立醫(yī)療服務(wù)市場占據(jù)領(lǐng)先的市場地位……”，其中的自豪之情躍然紙上。這也是一些中國民營醫(yī)院比較悲情的地方，往往不知道對手是誰。

       根據(jù)衛(wèi)健委的數(shù)據(jù)，2018年1-11月，醫(yī)院診療人次32.3億次，其中公立醫(yī)院占比86%，民營醫(yī)院占比14%；醫(yī)院出院人數(shù)17862.6萬，其中公立醫(yī)院占比82%，民營醫(yī)院占比18%。

       復(fù)旦版《2017年度中國綜合醫(yī)院排行榜》第50位的醫(yī)院為武漢大學(xué)人民醫(yī)院，2018年年門診量520萬人次，出院20.5萬人次，估計到目前為止，國內(nèi)沒有一家民營醫(yī)院能達到這樣的業(yè)務(wù)體量。無論是從總量還是個體，公立醫(yī)院為主、民營醫(yī)院為輔的醫(yī)療格局沒有變化。國內(nèi)民營醫(yī)院立業(yè)之初，都不應(yīng)忽視這個大格局?；诖?，我們來嘗試分析國內(nèi)大部分民營醫(yī)院微利或虧損的原因。

       有人曾這樣解讀利潤表，“利潤（或虧損）是果，收入與成本費用是因”，那我們就依循這樣的因果邏輯來比較分析民營醫(yī)院的困局。中國非公醫(yī)療發(fā)展正處于變革的關(guān)鍵時期，本文只分析現(xiàn)象，不對具體的企業(yè)經(jīng)營做善惡對錯評估，希望對產(chǎn)業(yè)的正向發(fā)展，有參照和指引作用。

       1、營業(yè)收入

       按照病人在醫(yī)院治療的性質(zhì)，醫(yī)療機構(gòu)收入主要分為門診收入與住院收入，可按如下表示： 收入=門診收入+住院收入=門診量*次均門診費用+住院量*次均住院費用=門診量*次均門診費用+（門診量*門診住院轉(zhuǎn)化率+轉(zhuǎn)診量）*次均住院費用。

       對于公立醫(yī)院來說，其先天性的地理優(yōu)勢、硬件優(yōu)勢、醫(yī)療團隊優(yōu)勢以及動輒大幾十年的底蘊擺在那，只要自己不出大差錯，基本上供不應(yīng)求、門庭若市。

       而站在患者的角度，醫(yī)療行為邏輯順位一般是：（1）安全；（2）質(zhì)量；（3）體驗；（4）價格，公立醫(yī)院“安全”和“質(zhì)量”的優(yōu)勢深入人心，“價格”因為受到嚴(yán)格管制，也較為親民。

       因此對于公立醫(yī)院而言，流量從來不是問題，流量多到出現(xiàn)“看病難”“掛號難”等熱點民生問題。反過來，可沒怎么聽說去民營醫(yī)院“看病難”問題，因為流量問題實際上是民營醫(yī)療機構(gòu)的一個命門，也是民營醫(yī)療流弊叢生的根源之一。

       在先天流量獲取能力遠遜于公立醫(yī)院的情況下，民營醫(yī)院怎么辦？

       有操守的民營醫(yī)療機構(gòu)通過挖角公立醫(yī)院知名專家縮小醫(yī)療質(zhì)量與公立醫(yī)院差距、狠抓服務(wù)改善病人就診體驗、扎實推進社區(qū)義診擴大影響力等方式提高自身流量獲取能力；打打“擦邊球”的民營醫(yī)療機構(gòu)則在轉(zhuǎn)診上下功夫，布設(shè)渠道，通過高昂的轉(zhuǎn)診費在市場上“買病人”；越界的民營醫(yī)療機構(gòu)除了采取上面第二種打法外，還在門診住院轉(zhuǎn)化率和次均費用（包括門診與住院）上做文章——過度醫(yī)療，甚至違規(guī)套取醫(yī)保統(tǒng)籌基金，這就已經(jīng)嚴(yán)重違背醫(yī)療職業(yè)操守，并觸犯了相關(guān)的法律。

       除此之外，還有更“高明”的策略和手法。既然民營醫(yī)院比拼不過公立醫(yī)院，那就“變身”，把民營醫(yī)院“變身”為公立醫(yī)院的一個科室（科室托管）。或者“隱身”，民營醫(yī)院投資者“隱身”在公立醫(yī)院后，成為某些重資產(chǎn)設(shè)備的投資者獲取分成收益（設(shè)備投放）。

       民營醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)院化敵為友，直接獲取公立醫(yī)院的流量。撇開法規(guī)與道德層面，早期莆系醫(yī)療的此類打法在商業(yè)策略的設(shè)計上是非常優(yōu)秀的，對行業(yè)的洞悉也非常深刻，遠超后進的不差錢的金主與大玩家。

       2、營業(yè)成本

       和工業(yè)企業(yè)類似，醫(yī)院的營業(yè)成本主要構(gòu)成是 “工”、“費”、“料”，只不過在具體的比重上有所差別。

       “工”指的是人力成本。踏實做民營醫(yī)療的機構(gòu)，在這一塊要付出比公立醫(yī)院高得多的代價。一個簡單的邏輯：醫(yī)生在公立平臺干得好好的，有平臺、有地位、有科研、有待遇，他（她）為什么要來私立醫(yī)院？沒有 50%的待遇增幅，可能無法挖走公立三甲醫(yī)院的骨干護士長；沒有超出薪資層面的權(quán)益安排，可能很難挖走公立三甲醫(yī)院的科室主任。

       公立醫(yī)院的退休醫(yī)生盡管不在此列，也同樣面臨民營醫(yī)療同行的激烈競爭，勝出不易，待遇同樣水漲船高。反觀公立醫(yī)院，其碾壓民營醫(yī)療機構(gòu)的平臺能力，使其保持著壓倒性的人力成本優(yōu)勢。

       資深的醫(yī)生意識到職稱、履歷、科研成績、臨床經(jīng)驗等在公立平臺外是“買”不來的，盡管不滿意公立醫(yī)院待遇依然繼續(xù)呆在平臺不愿離開。每年源源不斷的規(guī)培生拿著微薄的薪資在公立醫(yī)院科室輪轉(zhuǎn)、積攢經(jīng)驗。當(dāng)民營醫(yī)療機構(gòu)還在忙于挖角三甲公立醫(yī)院科室負責(zé)人時，公立醫(yī)療機構(gòu)卻能源源不斷的培育科室主任級的醫(yī)生出來。金與點金之手，誰更珍貴？

       “費”指的是與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的費用支出，金額較大的包括折舊費（物業(yè)、設(shè)備）、攤銷（ 裝修）、房租（或有）等。物業(yè)是民營資本干醫(yī)療的老大難問題。租樓還是買樓， it's a Problem。

       熟悉財務(wù)的朋友可能毫不猶豫的選擇租樓，輕資產(chǎn)云云。先不論對錯，不少醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療經(jīng)營沒掙到錢，買樓掙了錢是事實。當(dāng)然不管是買樓還是租樓，和公立醫(yī)院比起來，又不是一個量級了。

       公立醫(yī)院基本沒有付租金這一說，自有物業(yè)居多，要新建院區(qū)，也有對著地圖和政府溝通選地塊的底氣。民營醫(yī)療機構(gòu)即使順利解決了物業(yè)問題，要達到正常經(jīng)營還要“過五關(guān)斬六將”：要符合區(qū)域規(guī)劃、獲得設(shè)置許可、改造物業(yè)、通過消防、通過環(huán)評、獲得執(zhí)業(yè)許可、開通醫(yī)保。

       每一道關(guān)卡可能都要掉層皮，其中付出的時間成本以及背后的機會成本都是非常高的。而同樣的流程，公立醫(yī)療機構(gòu)則可能是一路綠燈。設(shè)備方面，民營醫(yī)療機構(gòu)一般不會像公立醫(yī)療機構(gòu)追求高大上，性價比高的配置是其所青睞，從選型到議價相比公立醫(yī)療機構(gòu)都有預(yù)算上的節(jié)省。裝修方面，注重客戶體驗的民營醫(yī)療機構(gòu)單位面積投入要高于公立醫(yī)療機構(gòu)。

       “料”指的是醫(yī)療機構(gòu)使用的物料，主要包括藥品和耗材等。同樣的品規(guī)不論公立、民營醫(yī)院，開票價格應(yīng)是一致的，但民營醫(yī)療機構(gòu)一般會通過相較公立醫(yī)院更加市場化的方式遴選供應(yīng)商以爭取最有利的價格條件，物料品類和公立醫(yī)院也會在不影響臨床需求的情況下形成一些錯位和差異。而在支付條件方面，公立醫(yī)療機構(gòu)則有著更大的優(yōu)勢，供應(yīng)商寧可賒銷也愿意給公立醫(yī)院供貨，因為款項遲早有結(jié)清的一天，超過一年賬期的藥品耗材采購條件比比皆是。

       3、期間費用

       期間費用主要包括銷售費用、管理費用和財務(wù)費用，公立醫(yī)療機構(gòu)的報表表述可能略有不同，不妨礙用此分類邏輯。

       銷售費用方面，民營醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)有著非常大的區(qū)別，公立醫(yī)療機構(gòu)此類支出收入占比很小，而民營醫(yī)療機構(gòu)普遍保持著兩位數(shù)的銷售費用率（銷售費用/收入），部分民營醫(yī)療機構(gòu)的銷售費用率甚至超過25%，甚至不乏營銷團隊規(guī)模接近醫(yī)護團隊規(guī)模的情形。

       再深一層考量，其實是考驗民營醫(yī)療機構(gòu)管理者的抉擇，是選擇費用驅(qū)動還是資產(chǎn)驅(qū)動，高銷售費用的驅(qū)動模式見效快而依賴營銷投入，長期品牌價值（無形資產(chǎn)）模式操作復(fù)雜、見效慢而歷久彌新。其實公立醫(yī)院則是被動的選擇了后者。

       管理費用方面，民營醫(yī)院和公立醫(yī)療機構(gòu)會有不同的側(cè)重，公立醫(yī)療機構(gòu)可能會包含部分學(xué)術(shù)科研相關(guān)的支出，而民營醫(yī)院則一般會組建一支從事管理工作的非臨床團隊，管理品牌、人力、供應(yīng)鏈等核心職能，發(fā)生相關(guān)的支出。此外，民營醫(yī)院的開辦費也會列支在此科目（第1年），而且可能由于前期籌建的坎坷，列支進管理費用金額會相當(dāng)高。

       財務(wù)費用方面，主要列支融資的利息支出等。從這個科目也可以一窺兩類機構(gòu)的境遇。處于擴張階段的公立醫(yī)療機構(gòu)可能會有一定金額的利息支出（利率不一定高），因為金融機構(gòu)都愿意為公立醫(yī)院提供融資，公立醫(yī)療機構(gòu)的信貸資產(chǎn)也因其低風(fēng)險屬性成為資產(chǎn)證券化市場上的“硬通貨”。

       而民營醫(yī)院，如沒有特別的優(yōu)勢，可能發(fā)生財務(wù)費用很難，沒有自有物業(yè)或高等級信用主體擔(dān)保，幾乎很難從主流金融機構(gòu)獲得信貸融資。也意味著如果民營醫(yī)院要進行投資擴張，所能獲得間接融資（信貸）的支持是不足的，只能重點依靠直接融資（股權(quán)融資），這也嚴(yán)重制約了民營醫(yī)院的發(fā)展。

       而民營醫(yī)療機構(gòu)，如果沒有自有物業(yè)或高等級信用主體擔(dān)保，幾乎很難從主流金融機構(gòu)獲得信貸融資，發(fā)生的財務(wù)費用也可能不高。也意味著如果民營醫(yī)療機構(gòu)要進行投資擴張，所能獲得間接融資（信貸）的支持時不足的，只能重點依靠直接融資（股權(quán)融資），也制約了民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。

       4、營業(yè)外收入、支出及所得稅

       公立醫(yī)療機構(gòu)有可能獲得政府相關(guān)補貼等營業(yè)外收入。兩類機構(gòu)處理醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療賠償時會計入營業(yè)外支出，但因為民營醫(yī)療品牌的先天劣勢，因此處理此類事宜時有更多顧慮而會導(dǎo)致降低與患者的議價能力，增加實際賠償金額。

       同時，醫(yī)保局的核查如果發(fā)生相關(guān)罰款也計入此科目，只是多數(shù)情形落在民營醫(yī)療機構(gòu)頭上。此外，營利性的民營醫(yī)療機構(gòu)如果錄得利潤，還需要繳納25%的企業(yè)所得稅，公立醫(yī)療機構(gòu)則無需繳納。

       5、試算

       根據(jù)醫(yī)療行業(yè)的經(jīng)驗，我們無妨以此假定試算：

       （1）公立醫(yī)療機構(gòu)平均凈利潤率10%；

       （2）人力成本收入占比按照 30%計，民營醫(yī)療機構(gòu)人力成本比公立醫(yī)療機構(gòu)高出至少 50%；

       （3）藥品收入占比 30%，耗材收入占比 10%，民營醫(yī)療機構(gòu)相比公立醫(yī)療機構(gòu)獲得的采購折扣，藥品30%，耗材 50%；

       （4）民營醫(yī)療機構(gòu)銷售費用率比公立醫(yī)療機構(gòu)高出10 個點以上；

       （5）設(shè)備購置民營醫(yī)療機構(gòu)低于公立醫(yī)院，裝修支出民營醫(yī)療機構(gòu)高于公立醫(yī)院；

       （6）民營醫(yī)院房屋折舊高于公立醫(yī)院，房屋租金高于公立醫(yī)院。則在不考慮第（5）項、第（6）項的情形下：民營醫(yī)療機構(gòu)凈利潤率=10%-15%+9%+5%-10%=1%。上述試算無法充分和有效論證，但應(yīng)已初步呈現(xiàn)大多數(shù)民營醫(yī)療機構(gòu)微利或虧損的邏輯。

       結(jié)語

       民營醫(yī)療已在困境之中，未來會怎么樣？“4+7”集采已經(jīng)開始執(zhí)行，納入集采的藥品范圍在不斷擴大，器械集采也在醞釀之中，留給民營醫(yī)療機構(gòu)議價的空間和時間已經(jīng)不多了。

       社?；鸬木骄骋巡挥觅樖觯t(yī)?？刭M會持續(xù)加強，真正做健康險（重疾除外）的公司多在虧錢，增量資金如何入局。供應(yīng)鏈、支付端，Double Kill。行業(yè)在整合，機構(gòu)在分化，踏實做醫(yī)療的民營醫(yī)院亟需更多的關(guān)懷，渴望與公立醫(yī)院平等的社會待遇，何時能無“嫡庶”之分？

       電商巨頭們，有的還在年復(fù)一年倒騰互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，有的還在向投資人展示其在全國落地了多少家機構(gòu)，新晉的醫(yī)療新貴自豪的宣稱集團旗下醫(yī)院開放床位已達2萬張，進入民營醫(yī)療第一陣營。未來在何方，還需多重努力。

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