“公益性是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的本質(zhì)屬性，辦醫(yī)院不能以賺錢(qián)為目的。”北京大學(xué)健康發(fā)展研究中心主任李玲說(shuō)，醫(yī)?；鹗轻t(yī)療機(jī)構(gòu)收入的大頭。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了多賺錢(qián)，想方設(shè)法騙取醫(yī)保的錢(qián)，而這些醫(yī)療資源大部分都被浪費(fèi)了。只有從根本上改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利機(jī)制，才能杜絕騙?，F(xiàn)象。
醫(yī)療行業(yè)是一個(gè)特殊的行業(yè)，由于信息不對(duì)稱，醫(yī)生主導(dǎo)著患者的需求。在第三方付費(fèi)機(jī)制下，還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)生和患者合謀騙取醫(yī)保基金的情況。
一名患者家屬說(shuō)：“個(gè)人賬戶的錢(qián)是用來(lái)看門(mén)診的，很快就花光了。醫(yī)生說(shuō)住院治療一次性做完檢查和治療，不用跑來(lái)跑去開(kāi)單繳費(fèi)，沒(méi)那么麻煩，而且報(bào)銷(xiāo)更多。所以就來(lái)住院了，反正自己不用出多少錢(qián)。”原來(lái)，患者也是心甘情愿去“配合”住院。
中國(guó)財(cái)科院社會(huì)發(fā)展研究中心副研究員朱坤說(shuō)，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法比較完善，對(duì)各種疾病治療有臨床指南、用藥規(guī)范，對(duì)不少疾病治療有國(guó)家級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理有各種規(guī)定。但不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)不一樣，對(duì)服務(wù)和質(zhì)量要求不一樣，讓一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)鉆了空子。
由于醫(yī)療行業(yè)的特性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)設(shè)置大于需求，也會(huì)引發(fā)過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象。朱坤認(rèn)為，我國(guó)每千人口床位數(shù)已超過(guò)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與合作組織平均標(biāo)準(zhǔn)30%以上。世界銀行公布的數(shù)字顯示，我國(guó)糖尿病患者因并發(fā)癥而住院的住院率是經(jīng)濟(jì)發(fā)展與合作組織平均數(shù)據(jù)的5倍還多。醫(yī)療資源供大于求，加上不合理的補(bǔ)償機(jī)制、扭曲的激勵(lì)機(jī)制，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在逐利的內(nèi)在沖動(dòng)。
醫(yī)患合謀讓騙保行為變得隱蔽。要發(fā)現(xiàn)這些騙保行為，必須有專業(yè)的醫(yī)療、財(cái)務(wù)、審計(jì)、信息等專業(yè)人員進(jìn)行查證。由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)點(diǎn)多面廣，醫(yī)保部門(mén)必須實(shí)現(xiàn)全過(guò)程監(jiān)控。去年，國(guó)家醫(yī)保局成立之后，開(kāi)展了飛行檢查。帶著問(wèn)題去檢查，引入第三方專業(yè)技術(shù)力量，精準(zhǔn)打擊，這些做法對(duì)騙保行為起到了震懾作用。
一名檢查組工作人員告訴記者，他兩次參加飛行檢查，明顯感覺(jué)到打擊騙保正在形成聲勢(shì)。比如，山東、山西、湖南等地學(xué)習(xí)國(guó)家飛行檢查經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)了監(jiān)管力度。他希望把飛行檢查變成常態(tài)化的手段，使監(jiān)管更有力量。
目前，我國(guó)大部分地區(qū)監(jiān)管力量比較薄弱，監(jiān)管資源捉襟見(jiàn)肘。除了上海、天津，其余地方監(jiān)管部門(mén)沒(méi)有執(zhí)法權(quán)，沒(méi)有專門(mén)的執(zhí)法隊(duì)伍，只能按協(xié)議進(jìn)行管理，但暫停醫(yī)保定點(diǎn)資格、罰款等事后處罰手段約束力度有限。
朱坤建議，加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，提高行政執(zhí)法監(jiān)督能力，使監(jiān)管制度“長(zhǎng)牙”“帶電”。醫(yī)保部門(mén)還應(yīng)與其他部門(mén)聯(lián)合執(zhí)法，形成嚴(yán)密的社會(huì)監(jiān)管網(wǎng)。
隨著醫(yī)保基金規(guī)模越來(lái)越大，打擊騙保行為迫在眉睫。今年，我國(guó)將研究制定《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例》。目前，統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)正在建設(shè)，疾病診斷、藥品、耗材等15項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)將逐步全國(guó)統(tǒng)一使用。建立完善的信息系統(tǒng)，將有助于監(jiān)管醫(yī)療行為。
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