8月20日，無數(shù)醫(yī)藥人關注的2019年國家醫(yī)保藥品目錄終于公布。除了備受矚目的調(diào)入、調(diào)出品種，本次還有128個擬談判品種，包括109個西藥和19個中成藥。按照局方對談判藥品的定義，這些產(chǎn)品屬于獨家生產(chǎn)，具備很高的創(chuàng)新特點，臨床價值與治療費用高。下一步，在征求企業(yè)談判的意向后，醫(yī)保局會確定談判的藥品名單，進行價格談判工作，最終實現(xiàn)產(chǎn)品的醫(yī)保準入。

       產(chǎn)品的醫(yī)保準入談判，在國內(nèi)算是一個新鮮事物。在國家層面，目前僅進行了三次，其中2017年和2018年的規(guī)模較大，分別準入了36個和17個品種，一些企業(yè)已經(jīng)積累了一定的談判經(jīng)驗。從產(chǎn)品角度來說，雖然本次談判準入涉及100個品種左右（預計部分產(chǎn)品由于各種原因，選擇放棄談判），但大部分藥物都可以在目錄內(nèi)找到標桿，作為本次談判的參照物，在價值材料、定價策略、準入方式的準備上，一定程度上是有章可循的。對于醫(yī)保局來說，這些產(chǎn)品的醫(yī)保準入也更有心得。

       但PD-1產(chǎn)品的準入，不管是對企業(yè)還是醫(yī)保局，情況與大多數(shù)產(chǎn)品的差異較大。原因有三：其一，從產(chǎn)品特性上來說，PD-1產(chǎn)品可治療的腫瘤種類很多。雖然當前國內(nèi)已上市的PD-1產(chǎn)品，獲批適應癥有限，但參考K藥和O藥在國外的適應癥獲批情況，以及各個產(chǎn)品在國內(nèi)的眾多臨床試驗，不難想到未來PD-1產(chǎn)品的獲批適應癥會逐漸增加。如何設定初始的準入價格，以及新適應癥上市后的價格調(diào)整策略，對雙方而言都有很多文章可做。其二，PD-1產(chǎn)品的治療效果存在較大差異。對于部分患者，PD-1產(chǎn)品可以顯著延長生存。但整體而言，PD-1產(chǎn)品的ORR相比其他腫瘤靶向藥物偏低。在這種情況下，如何評價PD-1產(chǎn)品的價值，進而確定產(chǎn)品的支付價格和支付方式，是一個很有挑戰(zhàn)的問題。其三，PD-1產(chǎn)品的知名度極高，患者乃至整個社會對PD-1產(chǎn)品的醫(yī)保準入抱極大的期待。因此從某些方面而言，PD-1產(chǎn)品的準入對企業(yè)和醫(yī)保局是一個“燙手山芋”。

       作為一個藥品生產(chǎn)企業(yè)的準入工作從業(yè)者，本文僅從個人理解的角度，猜想一下PD-1產(chǎn)品的醫(yī)保準入情況。

       涉及準入談判PD-1產(chǎn)品的基本情況

       首先，假設2018年12月31日前在中國市場獲批的四個PD-1產(chǎn)品，都在本年度的談判準入名單之內(nèi)，且都會參加談判。四個產(chǎn)品的信息梳理如下：

       這四個產(chǎn)品中，歐狄沃可以說是最為可惜的一個。國際上大名鼎鼎的O藥在2018年6月中國獲批，但未能在18年談判準入。當然，從醫(yī)保局的角度出發(fā)，今年把四個產(chǎn)品放在同一批談判，更有利于相互之間的價格競爭。

       緊隨O藥，K藥在18年7月獲批黑色素瘤適應癥，隨后在今年3月重磅獲批肺癌一線適應癥?？梢哉fK藥面對的準入情況是最為復雜和困難的。

       去年12月，國產(chǎn)第一個PD-1藥物拓益上市，獲批適應癥黑色素瘤。甫一上市，其價格就引爆了業(yè)界的話題。PAP折算后低于十萬的年費用，讓拓益的可負擔性大大提升，但這樣激進的定價策略也使其在醫(yī)保談判時的空間極為有限。

       2018年12月27日，達伯舒踩著點兒獲批經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤適應癥。從適應癥上看，達伯舒與上述三者相對獨立，定價上也有相對充裕的空間。其面臨的醫(yī)保談判環(huán)境可能相對簡單。

       PD-1產(chǎn)品的談判猜想

       談判涉及企業(yè)與醫(yī)保局，所以在這個部分，我想從雙方的視角出發(fā)，談一下各自的談判路徑。

       一、企業(yè)方

       1. 達伯舒

       首先從最為簡單的達伯舒開始。之前提到，達伯舒的適應癥與其他三個產(chǎn)品都不一樣，所以可以比對現(xiàn)有醫(yī)保目錄中的其他治療cHL的產(chǎn)品，乃至其他血液腫瘤的治療產(chǎn)品，根據(jù)產(chǎn)品的價值來制定談判策略。值得一提的是，目前達伯舒僅在中國上市，所以不存在其他國家的國際參考價。其價格很大程度上取決于其產(chǎn)品價值、相比目錄內(nèi)同領域產(chǎn)品的臨床改善、以及準入后對醫(yī)?；痤A算產(chǎn)生的增量影響。

       另外說一點題外話，恒瑞的PD-1在2019年上市，獲批適應癥也是cHL。雖然艾瑞卡今年無緣醫(yī)保，但以恒瑞的風格和能力，未來cHL治療領域，兩者一定會上演一番大戰(zhàn)。

       2. 拓益

       低于10萬的定價，對任何一個腫瘤產(chǎn)品而言都是極為大膽和激進的，更何況針對黑色素瘤這樣的小瘤種。目前醫(yī)保目錄內(nèi)僅有維莫非尼一個黑色素瘤產(chǎn)品，其日費用接近900元，算下來年費用超過30萬（實際上維莫非尼患者的PFS僅8.3個月，理論上患者的平均用藥時長小于1年）。因此，拓益在談判時的最理想策略為盡量不考慮完全折算患者援助項目，而僅在當前目錄價格的基礎上做有限的折讓。

       但這種操作困難極大。過去的醫(yī)保談判中，極少有品種能夠完全豁免患者援助方案的折算，使談判價格高于PAP折算后的價格。醫(yī)保局會根據(jù)現(xiàn)行的援助方案進行折算，并將折算后的價格作為談判的重要參考。同時，本次的四個PD-1產(chǎn)品同時談判，如果僅對拓益不按PAP方案折算，對其他三個產(chǎn)品，乃至其他有PAP的產(chǎn)品進行區(qū)別操作，屆時醫(yī)保局將面對很大壓力。

       如果拓益最終按照PAP折算價格準入，則會對可瑞達，歐狄沃和達伯舒（排名分先后）產(chǎn)生連帶影響。畢竟260元的日治療費用，是醫(yī)保局談判的巨大壓價籌碼。

       3. 歐狄沃

       O藥在醫(yī)保談判中所處位置較為尷尬，究其原因，在于其適應癥為NSCLC二線治療。假設K藥NSCLC一線治療獲得醫(yī)保準入，則O藥與K藥的市場競爭會更加困難。一線PD-1治療失敗后是無法使用其他PD-1進行二線治療的，且O藥的適應癥也明確其使用范圍是“既往接受過含鉑方案化療后疾病進展或不可耐受”的NSCLC患者，其醫(yī)保支付適應癥只可能在此基礎上縮緊（或維持不變）。

       當前，O藥的PAP折算后日治療費用超過600元，這個數(shù)字是高于醫(yī)保目錄中所有肺癌藥物的日治療費用的。考慮到EGFR-, ALK- NSCLC患者龐大的數(shù)量，即便是二線治療，其對醫(yī)?；鸬膲毫σ矔艽蟆倪@個角度考慮，僅僅折算到PAP后，是很難滿足醫(yī)保需求的。

       O藥對BMS的重要性不言而喻，對于BMS來說，這是一場只能成功的醫(yī)保談判。

       4. 可瑞達

       可瑞達算得上是4個產(chǎn)品中最為復雜的。如果僅準入黑色素瘤適應癥，一方面，比對維莫非尼的價格，可瑞達有很大的定價空間；但另一方面，拓益的價格又在天平的另一端壓上了砝碼。不過這個僅準入黑色素瘤的假設，基本是不可能發(fā)生的。肺癌歷來是各大腫瘤藥物公司的必爭之地，MSD不可能做出另一個決定。唯一需要討論的，即為是否把黑色素瘤和NSCLC一起準入。

       我國的醫(yī)保談判實踐中，并沒有按適應癥定價這條通路。所以如果把兩個適應癥都做準入考慮，則會比只準入NSCLC的價格更低一點。如果加上黑色素瘤適應癥的話，拓益會帶來更大的價格壓力，考慮到黑色素瘤患者人群小的特點，如果兩個準入方案的價差太大，M司應該會做出棄卒保局的決定。

       但僅準入NSCLC，其難度也是無比巨大。如果一線適應癥無限制準入，那醫(yī)保目錄本次調(diào)出150個品種所節(jié)省的錢，大半是要轉移到M司賬戶了。因此，不管是大幅降價，還是支付限制，應該都是擺在醫(yī)保局桌面上的選項。M司考慮的，可能是如何讓這兩刀砍的輕一點...

       （本文發(fā)出之前，M司公布了KEYNOTE-042中國擴展研究的積極結果。相信又會為價格談判加上一顆價值砝碼）

       二、醫(yī)保局

       在正式開始本部分之前，有必要梳理一下局方在談判準入中可以采用的路徑都有哪些：

       1）價格直接折讓。多次使用，久經(jīng)考驗的方式，本次應該也不例外。

       2）風險分擔協(xié)議。一般而言，RSA是企業(yè)就超出協(xié)議規(guī)定的費用對支付方進行補償?shù)囊环N方式?？紤]我國當前的醫(yī)?；疬\作方式和患者支付方式，采用風險分擔協(xié)議的可能性很小。歸根結底，RSA是一種在保護目錄價格的前提下實現(xiàn)準入的曲線救國路徑。

       3）量價合同。根據(jù)產(chǎn)品銷售情況，實行動態(tài)調(diào)整的折扣。本次使用這種方式的可能性也不高，理由同上。

       4）封頂。算是上述RSA的一種特例吧。這里說的封頂，不是對患者支付的封頂（患者支付封頂在目錄中早已存在，限支付xx天。這種方式可能在NSCLC適應癥中使用），僅為醫(yī)?；饘δ钞a(chǎn)品的支付總額封頂。該路徑也很難在本次談判中采用。

       5）按療效付費。根據(jù)產(chǎn)品的治療效果進行支付或者返款。今年上半年在愛博新的商業(yè)準入方案中已經(jīng)有所采用。不過想要在全國范圍內(nèi)采用按療效付費的方式，目前的軟件和硬件環(huán)境仍不成熟。隨著多種高價的基因和細胞療法登陸中國，相信按療效付費一定是實現(xiàn)上述療法準入的必然路徑。

       6）打包付費。按照疾病種類，設定支付限額，打包付費。這種方式有利于醫(yī)保對費用的整體把控，也有利于藥品的合理使用。相信這種方式會是未來的發(fā)展方向。

       梳理下來，個人認為本次醫(yī)保談判仍然會只采用直接降價的方式。如果在此基礎上，能引入其他方法，我相信企業(yè)一定是舉雙手贊成的。

       之前業(yè)內(nèi)有傳聞，考慮到PD-1產(chǎn)品的特性，醫(yī)保局會將PD-1產(chǎn)品放在一起談判，最后四個產(chǎn)品采用同一個標準進行支付。但個人覺得這個方案可行性偏低。這個方案可以說是發(fā)達國家某些支付方案的變體（類似德國的仿制藥參考定價制度，對化學結構類似、適應癥類似、臨床效果類似的一類產(chǎn)品，可以采用同一個支付標準，比如對他汀類產(chǎn)品采用相同的支付標準定價。這部分內(nèi)容，如果讀者有興趣，可以找機會再次展開），但對于PD-1產(chǎn)品，我認為不具備實施前提。

       PD-1產(chǎn)品的適應癥不盡相同，臨床效果也存在一定的差異。如果采用這種方式統(tǒng)一定價，與醫(yī)保“價值購買”的出發(fā)點相違背。因此，猜測還是四個產(chǎn)品分別談判，只不過適應癥存在交叉的產(chǎn)品，其價格存在一定的相互影響。

       業(yè)內(nèi)又有傳聞（業(yè)內(nèi)傳聞怎么這么多……），由于PD-1的適應癥眾多，且在未來一定時間內(nèi)會陸續(xù)上市，所以局方會在本次談判中，與企業(yè)討論一個框架協(xié)議，即新適應癥上市后即可獲得準入，但要配合一定幅度的降價。我對這種方式是雙手贊成的。這樣的快速準入模式可以極大的提升創(chuàng)新產(chǎn)品的可及性，造福患者。而且這種方式不光是用于PD-1產(chǎn)品，其他有待上市適應癥的談判品種一樣適用。唯一的難點，在于框架協(xié)議的設置以及降價幅度的把控上。不過話說回來，隨著動態(tài)準入的規(guī)范化、常規(guī)化實施，一年一次的適應癥增補完全可以滿足雙方需求。

       采用直接降價的方式，醫(yī)保局面對的局面相對簡單。作為14億人口的單一支付方，面對四個類似的產(chǎn)品，bargain power可謂巨大。但如何保障基金的可持續(xù)性，與此同時為臨床和患者提供更好的醫(yī)療保障，同樣考驗著醫(yī)保局的智慧。最為簡單的做法，是對可能造成基金重大影響的適應癥，在本次醫(yī)保中進行支付限制。一定時間后對醫(yī)?；鸬氖褂眠M行回顧，如果確定費用可控，再行放寬（本次常規(guī)目錄調(diào)整有多個品種的限使放寬）。

       我國醫(yī)療保障體系的發(fā)展，是由點到面，由粗放到精細的過程。單就藥品報銷這一個點上，目前更多的是采用統(tǒng)一的支付和報銷標準開展管理。參考部分公立醫(yī)保占主導地位的發(fā)達國家的案例，對于不同年齡、收入水平、家庭情況的患病個體，其所享受的醫(yī)療保障水平是不同的，對弱勢群體的保障力度更強。這樣的設置能更好的體現(xiàn)社會保險制度的出發(fā)點。隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展，以及其他配套工作的完善，相信未來一定會有更加精細、完善的公立醫(yī)療保障體系。

       PD-1產(chǎn)品的談判猜想

       對醫(yī)保、醫(yī)療、企業(yè)和患者而言，準入談判是一個多方共贏的機制，是醫(yī)保局貫徹“騰籠換鳥”思想的重要抓手。談判過程中，不可避免會出現(xiàn)醫(yī)保與企業(yè)、企業(yè)與企業(yè)之間的博弈。PD-1產(chǎn)品的談判更是如此。企業(yè)如何準備的談判策略，醫(yī)保如何在兼顧社會效益和臨床價值的前提下達成談判，是充滿變數(shù)和不確定的過程。希望本文能夠對PD-1產(chǎn)品準入提供一些思路，最終造福中國患者。

       這篇猜想是個人在工作之余對PD-1產(chǎn)品準入的一些思考。由于個人能力和知識有限，本文所涉及內(nèi)容定會掛一漏萬。的期望，是能作為他山之石，敢煩各位的批評與指正。在此，也感謝對本文提出指導的各位老師和同行，你們的鼓勵與幫助推動了本文的完成與完善。謝謝！