β-淀粉樣蛋白假說被認(rèn)為是阿爾茨海默發(fā)病的機(jī)制之一，但眾多臨床試驗(yàn)卻總要證偽這個(gè)命題，從2012年到2019年，幾乎每兩年都要傳出抗β-淀粉樣蛋白抗體臨床失敗的消息，可謂是藥企研發(fā)的重災(zāi)區(qū)。
β-淀粉樣蛋白假說或許將面臨最后的判決，2020年年初，針對特定基因突變患者的臨床II/III期預(yù)防性試驗(yàn)DIAN-TU將公布最初結(jié)果，成則表明β-淀粉樣蛋白假說是對的，但需要改變研究方向；敗或許意味著β-淀粉樣蛋白假說行不通，是時(shí)候換條路了。
阿爾茨海默與β-淀粉樣蛋白假說
阿爾茨海默?。ˋlzheimer's Disease，AD）是與癌癥具有同等威脅的疾病，但還沒有明確的發(fā)病機(jī)制，β-淀粉樣蛋白假說被認(rèn)為是最主流的成因。
β-淀粉樣蛋白（Aβ）假說認(rèn)為，AD的致病基因是編碼Aβ前體蛋白（APP）的APP基因，APP基因發(fā)生變異后，導(dǎo)致Aβ大量累積，打破Aβ生成降解平衡，進(jìn)而導(dǎo)致患者AD發(fā)作?；贏β假說，各學(xué)者進(jìn)行了大量臨床研究，但無一例外都失敗了。
β-淀粉樣蛋白假說
抗Aβ抗體臨床試驗(yàn)失敗案例
抗Aβ抗體可能通過結(jié)合Aβ加快其降解治療AD，但過去15年中，99%的AD臨床試驗(yàn)都失敗了，其中不乏抗Aβ抗體的臨床失敗。
2012年，強(qiáng)生/輝瑞開發(fā)的Bapineuzumab III期臨床Studyies 301 和302失??；2014年，羅氏開發(fā)的Gantenerumab III期臨床SCarlet RoAD失敗；2016年，禮來開發(fā)的Solanezumab III期臨床EXPEDITION 1/2/3失敗；2019年，羅氏開發(fā)的Crenezumab III期臨床CREAD 1和CREAD 2失敗。
2019年3月21日，抗Aβ抗體的臨床研究再次遭遇重創(chuàng)，百健/衛(wèi)材宣布終止Aducanumab的兩項(xiàng)III期臨床試驗(yàn)，ENGAGE和EMERGE，不能達(dá)到主要終點(diǎn)。
2015年的積極結(jié)果讓人們相信Aducanumab是治療AD的希望，也是證明β-淀粉樣蛋白假說的希望，卻沒有成功，其臨床試驗(yàn)的失敗讓β-淀粉樣蛋白假說再次受到質(zhì)疑。
表1 抗Aβ抗體開發(fā)的失敗案例
BACE抑制劑的臨床敗例
BACE（β淀粉樣前體蛋白裂解酶）是β-淀粉樣蛋白假說另一重要靶點(diǎn)，也是失敗率極高的一個(gè)靶點(diǎn)。BACE抑制劑是治療AD的預(yù)防性療法，其針對的患者群體大多為淀粉樣蛋白病變或具有病變風(fēng)險(xiǎn)的患者。
過去的15個(gè)月里，BACE抑制劑參與的3項(xiàng)預(yù)防性臨床試驗(yàn)均以失敗告終，即Early、Generation S1和Generation S2，參與試驗(yàn)的BACE抑制劑分別為atabecestat、umibecestat和CAD106。
Early試驗(yàn)入選的患者均為高風(fēng)險(xiǎn)患者，或家族具有AD病史、淀粉樣蛋白病變跡像，或被檢測出APOE4突變（會使AD發(fā)病率增加兩倍多），但由于肝**副作用，Early試驗(yàn)在早期就被中止了。
Generation臨床試驗(yàn)入選的患者為APOE4基因拷貝數(shù)為1和2的患者，其AD發(fā)病率為普通人的5倍，但在中期審核中，由于試驗(yàn)組在特定測量方法下表現(xiàn)出更差的認(rèn)知能力，Generation臨床試驗(yàn)中止。Generation臨床試驗(yàn)負(fù)責(zé)人認(rèn)為，BACE會和多達(dá)幾十種小分子相互作用，單一抑制BACE可能會導(dǎo)致其他不可預(yù)知的后果。
DIAN-TU，最后的稻草？
抗Aβ抗體和BACE抑制劑臨床試驗(yàn)均告失敗后，DIAN-TU臨床試驗(yàn)成為下一個(gè)公布結(jié)果的重要預(yù)防性AD臨床試驗(yàn)。與Early和Generation試驗(yàn)類似，又有些不同，DIAN-TU針對為具有PSEN1、PSEN2或APP基因突變的患者，這些基因突變經(jīng)常會造成早期AD癥狀。
如果家庭成員具有上述3種基因突變中的一種，那么下一代具有相同基因突變的機(jī)率為50%，而幾乎都會發(fā)展為AD，值得慶幸的是這種類型的AD患者僅點(diǎn)總?cè)藬?shù)的1%。
DIAN-TU是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的II/III期臨床試驗(yàn)，試驗(yàn)組為兩種已在AD臨床中失敗抗Aβ抗體：Gantenerumab和Solanezumab，主要終點(diǎn)預(yù)防性療法Gantenerumab和Solanezumab對患者認(rèn)知能力的提升，預(yù)計(jì)在2020年年初公布最初結(jié)果。
與DIAN-TU處于同一列隊(duì)的預(yù)防性療法臨床試驗(yàn)還有A4（Solanezumab）和API-ADAD（Crenezumab），API-ADAD的患者人群和DIAN-TU一樣，A4針對的是具有淀粉樣蛋白病變跡像的患者人群。
DIAN-TU要取得優(yōu)秀的臨床結(jié)果具有很大的挑戰(zhàn)，畢竟其3位臨床"前輩--Early、Generation S1和Generation S2"失敗在前，且都是預(yù)防性療法，盡管它們的作用機(jī)制不一樣。
DIAN-TU如果取得積極臨床結(jié)果，首先對于長期專注β-淀粉樣蛋白假說的藥企是個(gè)好消息，這條路行得通，AD癥狀出現(xiàn)早期介入可以減緩特定患者的疾病進(jìn)程。但隨之而來的還有些挑戰(zhàn)，如何將DIAN-TU臨床中1%的患者群體擴(kuò)大至更多AD患者；如何讓潛在的AD患者接觸該預(yù)防療法，大多情況下只有認(rèn)知能力出現(xiàn)障礙后才會進(jìn)行診斷，當(dāng)然家族病史的除外。
而DIAN-TU的失敗將會是對β-淀粉樣蛋白假說的又一重?fù)?，眾多不同方向失敗的臨床試驗(yàn)都在證偽β-淀粉樣蛋白假說，或許是時(shí)候把精力投向其他機(jī)制，比如tau蛋白、細(xì)菌感染等，即便需要重新開始。
參考來源：
1.The amyloid hypothesis of Alzheimer's disease at 25 years
2.Amyloid's last hope? Prevention studies next big test for Alzheimer's research
作者簡介：知行，用簡單的語言講述不簡單的未來，一個(gè)不斷前行的醫(yī)藥人。
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