如何在基層醫(yī)療建立相適應的醫(yī)保政策體系？近日，國家醫(yī)療保障局對十三屆全國人大二次會議第2856號建議進行了答復，從四個方面詳細解析了國家醫(yī)保局將如何建立適應基層醫(yī)療發(fā)展的醫(yī)保政策。
關于規(guī)定三天之內只能報銷一次診療費用的問題
2018年國家醫(yī)保局組建后，統(tǒng)籌管理職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險相關政策，經(jīng)辦服務也實現(xiàn)了一體化管理，保障水平有所提升，管理服務更加便利。據(jù)了解，各地醫(yī)保部門均未出臺三天之內只能報銷一次醫(yī)療費用的規(guī)定。但多數(shù)地區(qū)為防止醫(yī)療機構分解住院或降低服務質量，規(guī)定參保人出院后兩周內因同一疾病再次入院的，應扣減醫(yī)療機構相應費用。下一步，醫(yī)保部門將進一步推進包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在內的經(jīng)辦服務體系建設，以制度化建設、信息化建設等為手段，規(guī)范經(jīng)辦流程，為群眾提供標準統(tǒng)一、便捷高效的經(jīng)辦服務，進一步提高群眾幸福感、獲得感。
關于普通門診封頂線太低的問題
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險從建立之初，即根據(jù)籌資水平和基金保障能力，按照重點保障住院和門診大病、有條件的地區(qū)兼顧一般門診醫(yī)療費用的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付水平。目前，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人的政策范圍內住院費用報銷比例已達到70％左右。
隨著制度的發(fā)展完善以及基金籌資支付能力的提升，基本醫(yī)療保險在保障大病的基礎上，注重門診醫(yī)療費用保障，通過建立門診慢（特）病保障機制、建立完善門診統(tǒng)籌等多種措施，擴大基本醫(yī)療保險受益面，進一步減輕參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費水平差異大，基本醫(yī)療保險基金支撐能力不同，各地納入門診慢（特）病保障的病種數(shù)量和普通門診統(tǒng)籌保障水平也不均衡。
據(jù)了解，各地納入門診慢（特）病的病種多的有數(shù)十種，少的只有2－3種，起付線10－800元不等，平均報銷比例60％左右，封頂線的地區(qū)達50萬元左右；居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付線0－500元，報銷比例普遍在50％左右，封頂線200－500元。
關于特殊門診患者需自付10元診療費與“三保合一”前差異大的問題
2010年國辦印發(fā)《國務院辦公廳關于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制的意見》（國辦發(fā)〔2010〕62號），調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費項目、收費標準和醫(yī)保支付政策。規(guī)定調整基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收費項目，將現(xiàn)有的掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品費）以及藥事服務成本合并為一般診療費，不再單設藥事服務費，合并項目內容由國家價格主管部門會同衛(wèi)生、人力資源社會保障等有關部門具體規(guī)定。
一般診療費的收費標準可在原來分項收費標準總和的基礎上適當調整，并在不增加群眾現(xiàn)有個人負擔的前提下，合理確定醫(yī)保支付比例。具體收費標準（全國平均為10元左右）和醫(yī)保支付政策由各?。▍^(qū)、市）價格主管、衛(wèi)生、人力資源社會保障和財政等有關部門綜合考慮本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度、服務能力利用率、醫(yī)務人員勞務成本、醫(yī)保承受能力等因素制定。對已合并到一般診療費里的原收費項目，不得再另行收費或變相收費。
關于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥物配備的問題
基本藥物制度啟動實施以來，政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構按要求全部配備優(yōu)先使用基本藥物，但并不排斥配備使用其他藥品。2014年，為促進分級診療制度建立，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理工作的意見》（國衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕50號），所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)自身功能定位和服務能力，合理選擇配備使用基本藥物，同時采取購買服務的方式將非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構納入基本藥物制度實施范圍，推進村衛(wèi)生室實施基本藥物制度。
為促進雙向轉診、建立分級診療制度，城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可暫按省級衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定和要求，從醫(yī)保（新農(nóng)合）藥品報銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的藥品，滿足患者用藥需求，落實零差率銷售。
公立醫(yī)院藥品配送要兼顧基層供應，特別是向廣大農(nóng)村地區(qū)傾斜。鼓勵縣鄉(xiāng)村一體化配送，重點保障偏遠、交通不便地區(qū)藥品供應。從目前各地實施現(xiàn)狀看，基本可滿足需求。
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