隨著吉利德科學(xué)在NEJM發(fā)表了同情使用瑞德西韋的部分?jǐn)?shù)據(jù)和另一個(gè)大型非對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)的非官方公布，瑞德西韋發(fā)酵提速。很多人對(duì)這個(gè)產(chǎn)品抱有極大希望、包括一些非常著名醫(yī)生，但也有一些人持高度懷疑態(tài)度。新藥的成功率沒(méi)有人能100%準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，但是如何預(yù)測(cè)還是有一定科學(xué)根據(jù)的。今天我從新藥開(kāi)發(fā)角度來(lái)談一下人民的希望到底有多大。
瑞德西韋被寄予厚望首先是因?yàn)樵陬?lèi)似的非典和MERS病毒顯示一定體外和動(dòng)物模型療法，后來(lái)武漢病毒所證明這個(gè)藥物在新冠感染細(xì)胞約有EC50=1uM的抑制活性。最近NEJM同情用藥數(shù)據(jù)和上周Stat報(bào)道113位重癥患者多數(shù)一周內(nèi)出院、只死兩人令大家期望值劇增。隨后有猴子實(shí)驗(yàn)表面這個(gè)藥可以緩解新冠感染癥狀、但對(duì)降低病毒載量沒(méi)什么作用。那么這些數(shù)據(jù)對(duì)預(yù)測(cè)臨床療效有多重要、還有哪些更重要的數(shù)據(jù)沒(méi)有被考慮呢？
首先，非典、SARS有動(dòng)物活性是個(gè)好事。但畢竟新冠是個(gè)不同的病毒，這些活性不一定能轉(zhuǎn)化到新冠。瑞德西韋在新冠細(xì)胞模型中的1uM算是在射程范圍內(nèi)，但遠(yuǎn)不算活性好?，F(xiàn)在已經(jīng)篩出多個(gè)50 nM左右的老藥，但并沒(méi)有人報(bào)太大希望。猴子是最接近人的動(dòng)物、所以實(shí)驗(yàn)改善癥狀是個(gè)有力證據(jù)，但是沒(méi)有降低病毒載量顯然與機(jī)理不符。開(kāi)放標(biāo)簽、非對(duì)照臨床試驗(yàn)有很多出錯(cuò)機(jī)會(huì)，如過(guò)早讓患者出院、入組患者病情較輕等，所以不足為證。老人為主的鉆石公主號(hào)有癥狀患者死亡率也只有2.6%，雖然沒(méi)人用藥。吉利德試驗(yàn)中的所謂重癥只要需要吸氧就算，還除去了需要呼吸機(jī)的真正重癥患者。歷史上無(wú)數(shù)單臂試驗(yàn)療效非常好的藥物在對(duì)照試驗(yàn)中失敗，個(gè)例再多也不是數(shù)據(jù)、足夠個(gè)例在一定邏輯結(jié)構(gòu)中才能形成可分析數(shù)據(jù)。根據(jù)這些事實(shí)可以說(shuō)瑞德西韋有一定成功可能，但絕對(duì)不是板上釘釘。
為了增加新藥成功率很多企業(yè)過(guò)去20年制定了諸多活性以外的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如輝瑞的三支柱、阿斯列康的5R等。這些指標(biāo)雖然不是療效數(shù)據(jù)但可能比非對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果對(duì)判斷一個(gè)藥物的前景更可靠。如輝瑞的三支柱說(shuō)藥物在體內(nèi)占據(jù)靶點(diǎn)非常關(guān)鍵，這要求藥物在疾病組織有足夠暴露濃度、并顯示機(jī)理相關(guān)藥理作用。對(duì)于EC50=1 uM的瑞德西韋來(lái)說(shuō)要抑制50%病毒復(fù)制在任意時(shí)間點(diǎn)需要1uM的自由藥物濃度，但瑞德西韋在猴子實(shí)驗(yàn)中的肺濃度并不高、主要蓄積在血液細(xì)胞中。這不僅影響肺部療效、還增加系統(tǒng)**負(fù)擔(dān)。根據(jù)機(jī)理這個(gè)藥應(yīng)該增加變異RNA數(shù)量，但這個(gè)藥理作用沒(méi)有數(shù)據(jù)。5R的其中一個(gè)是正確的靶點(diǎn)。RNA聚合酶對(duì)新冠復(fù)制有多重要、抑制到什么程度才能看見(jiàn)療效、病毒載量在哪個(gè)階段降低才有效等問(wèn)題現(xiàn)在尚無(wú)結(jié)論，這是不是個(gè)正確靶點(diǎn)還存疑。很多數(shù)據(jù)指向細(xì)胞因子風(fēng)暴更需要控制。
還有一個(gè)重要因素是這個(gè)治療策略對(duì)類(lèi)似病毒感染的歷史成功率，間接反映這個(gè)治療思路高度優(yōu)化后的效率。抑制病毒復(fù)制對(duì)急性感染歷史成功率很低，即使流感這樣長(zhǎng)期存在、需求巨大的疾病抗病毒 藥物也療效一般。瑞德西韋也不是為新冠優(yōu)化而來(lái)，最早是為治療丙肝研發(fā)、后為埃博拉優(yōu)化。在這兩個(gè)病毒感染細(xì)胞實(shí)驗(yàn)中活性高于新冠、但在臨床均未成功。雖然歪打正著的事情在新藥領(lǐng)域時(shí)有發(fā)生，但守株待兔不能作為策略。否則抗癌藥物得從糖尿病靶點(diǎn)開(kāi)始，要想成為作家得先讀個(gè)醫(yī)學(xué)院（Krauthamer語(yǔ)）。
綜上所述瑞德西韋的成功可能雖然有，但絕對(duì)沒(méi)有大家期望的那么高。瑞德西韋目前有5個(gè)臨床試驗(yàn)，其中中國(guó)的兩個(gè)RCT因?yàn)榛颊哒心紗?wèn)題無(wú)疾而終，但因?yàn)橐延邢喈?dāng)數(shù)目患者入組有可能產(chǎn)生一些有價(jià)值數(shù)據(jù)。吉利德有兩個(gè)單臂三期臨床在進(jìn)行中，因?yàn)闆](méi)有對(duì)照組所以幾乎沒(méi)有可能說(shuō)明這個(gè)藥物是否有效。現(xiàn)在只有一個(gè)NIH主刀的RCT在進(jìn)行中，但這個(gè)試驗(yàn)有8個(gè)一級(jí)終點(diǎn)、30個(gè)二級(jí)終點(diǎn)。因?yàn)槟阍O(shè)的終點(diǎn)越多、至少達(dá)到一個(gè)的可能性就越大，所以這個(gè)試驗(yàn)除非達(dá)到較多終點(diǎn)否則也難以證明瑞德西韋的療效。換句話說(shuō)正在進(jìn)行的這些試驗(yàn)加起來(lái)可能都無(wú)法說(shuō)明瑞德西韋是否有效。人民的希望可能短時(shí)間內(nèi)只是一個(gè)希望，這個(gè)希望有多大也不能通過(guò)投票決定。
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