4月29日，國家醫(yī)保局下發(fā)《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法（征求意見稿）》（以下簡稱“該意見”），內(nèi)容包括對基本醫(yī)療保險用藥范圍的確定、調(diào)整，以及基本醫(yī)療保險用藥的支付、管理和監(jiān)督等。
醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整：重點監(jiān)控藥品出局，利好創(chuàng)新藥
在2019版醫(yī)保目錄出臺之際，國家醫(yī)保局就曾表示將動態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，該份意見首次確定了《藥品目錄》調(diào)整的程序，原則上每年調(diào)整1次。《藥品目錄》由凡例、西藥、中成藥、協(xié)議期內(nèi)談判藥品和中藥飲片五部分組成。省級醫(yī)保部門按程序增補的藥品單列。
此外，省級醫(yī)保部門要以國家《藥品目錄》為基礎，按照調(diào)整權限和規(guī)定程序?qū)⒎蠗l件的民族藥、醫(yī)療機構制劑、中藥飲片納入本地區(qū)《藥品目錄》，經(jīng)向國家醫(yī)保行政部門備案后實施。
該意見對調(diào)入調(diào)出的藥品也做了相關規(guī)定。滋補作用的藥品、保健藥品、乙類OTC藥品等10類藥品不納入目錄范圍。具體如下：
在調(diào)出的藥品范圍里，“被有關部門、機構列入負面清單”等藥品會被直接調(diào)出目錄，這條可能是專指重點監(jiān)控用藥。另其指出臨床上已被淘汰或臨床價值不確切，可以被更好替代等藥品也會有條件調(diào)出。
在動態(tài)調(diào)整機制下，符合這些條件的藥品會被納入醫(yī)保目錄，如取得藥品注冊證書的化學藥、生物制品、中成藥（民族藥），以及按標準炮制的中藥飲片，并符合臨床必需、安全有效、價格合理等基本條件，以及支持符合條件的基本藥物和具有自主知識產(chǎn)權的創(chuàng)新藥。這意味著今后醫(yī)保目錄納入的標準會是以臨床需求為導向，優(yōu)先考慮臨床必須且有價值的藥品，還會鼓勵創(chuàng)新藥進入。2019年新版醫(yī)保目錄就對諸多創(chuàng)新藥敞開了大門，例如PD-1等藥物。
醫(yī)保支付標準同步，談判常態(tài)化
該意見還提及，新納入《藥品目錄》的藥品同步確定支付標準。主要分為這幾類：1.獨家藥品通過準入談判的方式確定支付標準；2.非獨家藥品中全國集采中選藥品，按照集中采購有關規(guī)定確定支付標準；3.其他非獨家藥品根據(jù)準入競價等方式確定支付標準；4.執(zhí)行政府定價的**藥品和第一類**藥品，支付標準按照政府定價確定。
以上規(guī)則不包含中藥飲片，中藥飲片采用專家評審方式進行調(diào)整。其他藥品的調(diào)整程序主要包括企業(yè)申報、專家評審、談判或準入競價、公布結果。其中，專家評審的規(guī)則如下：
綜合前幾年醫(yī)保談判探索的經(jīng)驗，2019年國家醫(yī)保局首次對150個新上市、且具有較高臨床價值的藥品進行談判，平均降價幅度也刷新了歷屆醫(yī)保談判記錄，最終97個藥品成功入圍。
按照該意見，國家醫(yī)保局將會在接下來的醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整里繼續(xù)采用談判或準入競價方式。具體來看，獨家藥品進入談判環(huán)節(jié)，非獨家藥品進入企業(yè)準入競價環(huán)節(jié)。談判藥品協(xié)議有效期為2年，原則上只續(xù)約1次，續(xù)約期2年。續(xù)約期內(nèi)允許醫(yī)療機構對談判藥品進行議價，續(xù)約期滿后納入《藥品目錄》的，醫(yī)保部門按照支付標準有關規(guī)定調(diào)整支付標準。
甲乙類藥分開管理，醫(yī)保用藥監(jiān)管趨嚴
該意見指出，將對《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。簡單來說，甲類藥品比乙類藥品價格便宜，協(xié)議期內(nèi)談判藥品作乙類藥品管理，此外各省級的民族藥、醫(yī)療機構制劑也作乙類藥品管理。
在醫(yī)保支付上，“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準及分擔辦法支付；使用“乙類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標準，先由參保人自付一定比例后，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定的分擔辦法支付。“乙類藥品”個人自付比例由省級或統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門確定。支付標準的制定和調(diào)整規(guī)則另行制定。
另外值得關注的是，該意見明確提出將強化醫(yī)保用藥行為監(jiān)管，將醫(yī)保藥品備藥率、非醫(yī)保藥品使用率等與定點醫(yī)療機構的基金支付掛鉤。
往年的醫(yī)保談判中，業(yè)內(nèi)希望談判過程進一步透明，而此次意見也提到加強醫(yī)保部門內(nèi)部管理與監(jiān)督，尤其是加強專家管理，完善專家產(chǎn)生、專家負責、利益回避、責任追究等機制。
按照文件**，接下來，各省需在國家規(guī)定的權限內(nèi)，制定本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）調(diào)整《藥品目錄》的條件和程序。
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