2014年，F(xiàn)DA將71種藥品列入短缺清單；2023年2月，這個(gè)數(shù)字達(dá)到了121，增加了70%。值得注意的是，最容易出現(xiàn)短缺的藥物通常為上市時(shí)間長(zhǎng)、使用最廣泛的小分子藥物。

       圖1顯示了美國(guó)短缺藥品數(shù)量的逐年變化趨勢(shì)。據(jù)2023年1月的藥品短缺分布顯示，需求增加是導(dǎo)致藥物短缺的最主要原因，其次是生產(chǎn)和運(yùn)輸延遲，API或賦形劑供應(yīng)問(wèn)題也是造成成品藥短缺的主要原因。

       圖1 美國(guó)藥物短缺時(shí)間及原因分布走勢(shì)圖。

       圖片來(lái)源：Outsourced Pharma

       此前，《Front Pharmacol》雜志分析了造成藥品短缺的幾大原因，筆者將一一進(jìn)行分析。

       01

       供應(yīng)鏈問(wèn)題

       供應(yīng)問(wèn)題的部分原因，來(lái)自于制造商不愿意或不能生產(chǎn)足夠的藥品來(lái)滿足需求。

       它可以分為制造問(wèn)題、原材料、商業(yè)原因（經(jīng)濟(jì)原因，如利潤(rùn)率低、市場(chǎng)規(guī)模小、原材料成本上升、產(chǎn)能限制）和物流問(wèn)題（供應(yīng)鏈問(wèn)題）。

       在高收入國(guó)家，這些原因在一定程度上得到了控制，但在低收入和中等收入國(guó)家，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)影響了制造質(zhì)量和能力、藥品可用性、可負(fù)擔(dān)性和藥品供應(yīng)鏈量化。

       A.制造問(wèn)題

       A-1.質(zhì)量問(wèn)題

       質(zhì)量問(wèn)題是最常見(jiàn)的藥品短缺原因，甚至包括出廠后的藥物召回。藥品在市場(chǎng)調(diào)運(yùn)后發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，通常會(huì)主動(dòng)召回。

       包括微生物污染（細(xì)菌/真菌）、內(nèi)毒素、藥片崩解、小瓶中的顆粒物（玻璃、金屬、纖維、異物）、沉淀形成、交叉污染，或產(chǎn)品與容器之間的意外反應(yīng)。違反cGMP的監(jiān)管法規(guī)也可歸類為質(zhì)量問(wèn)題，因?yàn)檫@些違規(guī)可能會(huì)導(dǎo)致質(zhì)量缺陷，并最終導(dǎo)致短缺。

       在美國(guó)，2012年67%的藥品短缺是由于質(zhì)量問(wèn)題，2013年也發(fā)現(xiàn)了同樣的趨勢(shì)。

       A-2.相互競(jìng)爭(zhēng)的優(yōu)先事項(xiàng)

       當(dāng)CDMO可以生產(chǎn)多種產(chǎn)品時(shí)，這些產(chǎn)品無(wú)疑會(huì)有個(gè)有限度的排列，涉及爭(zhēng)奪原材料、生產(chǎn)線和人員等資源的競(jìng)爭(zhēng)。因此，制造投資高或生產(chǎn)利潤(rùn)率低、產(chǎn)量小、耗能高、工藝復(fù)雜、生產(chǎn)安全性差的藥品，往往會(huì)積極性較低。

       例如仿制藥和注射劑產(chǎn)品，與利潤(rùn)率較高的藥品相比，這些產(chǎn)品對(duì)制造的質(zhì)量環(huán)境要求更嚴(yán)格，因此有可能被生產(chǎn)商設(shè)定更低的優(yōu)先度。這種安排對(duì)于藥品短缺會(huì)造成影響。

       B.原材料問(wèn)題

       當(dāng)原材料供應(yīng)出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，出現(xiàn)藥物短缺的可能性很大。原材料供應(yīng)問(wèn)題可能涉及到活性藥物成分(API)、賦形劑或包裝材料短缺。原材料供應(yīng)問(wèn)題，可能是由于動(dòng)物疾病、環(huán)境條件、運(yùn)輸過(guò)程，或來(lái)自來(lái)源國(guó)作為材料來(lái)源的植物產(chǎn)量低下。

       在COVID-19大流行期間，全球范圍內(nèi)出現(xiàn)了活性藥物成分(API)、賦形劑和藥物的短缺。原料藥生產(chǎn)國(guó)停止向其他國(guó)家供應(yīng)部分原料藥，導(dǎo)致全球許多藥物短缺。

       此外，還有許多其他挑戰(zhàn)，包括包裝材料短缺、運(yùn)輸中斷、運(yùn)輸延遲、客戶清關(guān)延遲、原料藥和藥物在世界范圍內(nèi)的進(jìn)出口受限等。

       此外，在COVID-19大流行中，美國(guó)也出現(xiàn)了API短缺的情況。當(dāng)單一供應(yīng)商提供產(chǎn)品的API和輔料時(shí)，供應(yīng)商的任何問(wèn)題都可能導(dǎo)致藥品短缺。對(duì)于關(guān)鍵產(chǎn)品，通常應(yīng)該具有至少兩個(gè)供應(yīng)商。

       C.商業(yè)問(wèn)題

       商業(yè)問(wèn)題是經(jīng)濟(jì)因素，包括利潤(rùn)率低、市場(chǎng)規(guī)模小、整合、缺乏維護(hù)和采購(gòu)能力低。在高收入國(guó)家，由于商業(yè)問(wèn)題經(jīng)常發(fā)生藥品短缺。價(jià)格低廉利潤(rùn)微薄是仿制藥短缺的主要原因。在無(wú)法與大企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的情況下，無(wú)論是利潤(rùn)原因還是質(zhì)量保障，一些小型制造商退出了低價(jià)仿制藥市場(chǎng)，導(dǎo)致了這些藥物的市場(chǎng)短缺。

       另外，制造商的整合也會(huì)導(dǎo)致制造商數(shù)量的減少，并造成某些產(chǎn)品的供應(yīng)短缺。對(duì)于只有少數(shù)制造商的供應(yīng)鏈，靈活性可能成為一個(gè)重要問(wèn)題，藥物短缺的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加。市場(chǎng)規(guī)模較小的藥物，例如孤兒藥，很容易受到短缺的影響，因?yàn)橹圃焐毯苌僭敢馍a(chǎn)此類藥物。

       D.物流問(wèn)題

       物流問(wèn)題，包括運(yùn)輸問(wèn)題和藥品供應(yīng)鏈管理不善，是造成藥品短缺的重要原因之一。交通問(wèn)題通常是由于惡劣的天氣、糟糕的交通和自然災(zāi)害造成的。

       02

       需求影響

       需求問(wèn)題包括及時(shí)庫(kù)存和增加營(yíng)銷（增長(zhǎng)需求、疾病爆發(fā)、流行病和季節(jié)性需求）。它可能是可預(yù)測(cè)的或不可預(yù)測(cè)的。

       A.即時(shí)庫(kù)存（JIT）

       即時(shí)庫(kù)存（JIT Inventory,Just-in-time inventory）系統(tǒng)是一種管理策略，可將來(lái)自供應(yīng)商的固定原材料/藥品直接與當(dāng)前計(jì)劃需求保持一致。

       在財(cái)務(wù)預(yù)算較低的情況下，利益相關(guān)者會(huì)在固定期限內(nèi)購(gòu)買固定數(shù)量的庫(kù)存，僅滿足藥房/機(jī)構(gòu)的當(dāng)前需求，而無(wú)需任何備用計(jì)劃。以最低成本運(yùn)行該系統(tǒng)是一種普遍的策略，但有可能造成升高的藥品短缺風(fēng)險(xiǎn)。

       B.增加營(yíng)銷

       不道德/不受控制的營(yíng)銷策略可能導(dǎo)致藥品短缺。例如在巴基斯坦進(jìn)行的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，制藥公司對(duì)蒿甲醚/苯蒽醌的不道德?tīng)I(yíng)銷導(dǎo)致磺胺多辛/乙胺嘧啶(Fansidar)和氯喹缺貨。罕見(jiàn)疾病特定藥物的營(yíng)銷增加，醫(yī)生將受益匪淺，導(dǎo)致巨大的供需缺口。

       由于爆發(fā)、自然災(zāi)害、火災(zāi)或其他事故，可能會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的需求增長(zhǎng)。在這種情況下，可能會(huì)出現(xiàn)藥品短缺。因?yàn)樗幤返闹圃熘芷谳^長(zhǎng)，而且制造特定藥物的備用線很復(fù)雜，此類災(zāi)難可能會(huì)藥品停止生產(chǎn)。例如，波多黎各瑪麗亞颶風(fēng)期間鹽水袋短缺，2009年甲型H1N1流感大流行期間兒童用達(dá)菲（Tamiflu?）短缺。

       一些藥物的需求取決于季節(jié)。例如，止咳糖漿、小兒退熱糖漿、抗組胺藥、平喘藥等冬季需求量增加。季節(jié)性需求往往是可以預(yù)見(jiàn)的，但它仍然是藥品短缺的風(fēng)險(xiǎn)因素。例如，當(dāng)季節(jié)性流感發(fā)作時(shí)，達(dá)菲就會(huì)出現(xiàn)短缺。

       03

       監(jiān)管影響

       藥品監(jiān)管機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)有效的藥品監(jiān)管，以保障藥品質(zhì)量、安全性、有效性和公眾可獲得的藥品信息的適當(dāng)性和準(zhǔn)確性。盡管如此，他們同樣會(huì)導(dǎo)致許多問(wèn)題，包括藥物短缺。一些監(jiān)管問(wèn)題是監(jiān)管過(guò)程缺乏靈活性、缺乏政策以及利益相關(guān)者之間缺乏溝通。這些事件還包括未實(shí)施基本藥物清單，導(dǎo)致供應(yīng)鏈管理以多種方式中斷。

       FDA實(shí)施的安全性和有效性標(biāo)準(zhǔn)，迫使新的生產(chǎn)商進(jìn)入市場(chǎng)，已上市的藥物，以及一些老藥要進(jìn)行資格審查，這將需要很長(zhǎng)時(shí)間，最終導(dǎo)致許多藥物短缺。引入新指南、藥物使用指南或治療管理指南的變化，例如藥物的新適應(yīng)癥、治療特性的變化，可能會(huì)改變供求關(guān)系，導(dǎo)致短缺。

       例如，美國(guó)和歐盟出臺(tái)了許多先進(jìn)舉措來(lái)優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈。其中之一是歐盟的偽造藥品指令(FMD)，旨在使假冒和質(zhì)量受損的藥品遠(yuǎn)離藥品供應(yīng)鏈。盡管這項(xiàng)政策有效地阻止了假藥，但實(shí)施過(guò)程導(dǎo)致了藥品短缺，因?yàn)樵撓到y(tǒng)需要時(shí)間來(lái)提高藥品質(zhì)量達(dá)到擬定標(biāo)準(zhǔn)。

       參考來(lái)源：

       1.Shukar,S.et al.Drug Shortage:Causes,Impact,and Mitigation Strategies.Frontiers in Pharmacology.2021,12.693426.

       2.Phuong,J.M.et al.The Impacts of Medication Shortages on Patient Outcomes:a Scoping Review.PloS one,2019,14,e0215837.

       3.Walker,J.et al.Medicine Shortages in Fiji:A Qualitative Exploration of Stakeholders’Views.PloS one,2017,12,e0178429.

       4.Dill,S.et al.Drug Shortages in Developed Countries-Reasons,Therapeutic Consequences,and Handling.Eur.J.Clin.Pharmacol.2014,70,1405–1412.

       5.Coustasse,A.et al.Rethinking Supply Chain Management Strategies for Ventilator Related Medications during COVID-19 Pandemic in the United States.Int.J.Healthc.Management.2020,13,352–354.

       6.Badreldin,H.A.et al.Global Drug Shortages Due to COVID-19:Impact on Patient Care and Mitigation Strategies.Res.Soc.Administrative Pharm.2021,17,1946–1949.

       7.Dranitsaris,G.et al.Drug Tendering:Drug Supply and Shortage Implications for the Uptake of Biosimilars.Ceor.2017,9,573–584.

       8.Gu,A.et al.Drug Shortages in the US–Causes,Impact,and Strategies.Inov Pharm.2011,2,6.

       9.Malik,M.et al.Why Hospital Pharmacists Have Failed to Manage Antimalarial Drugs Stock-Outs in Pakistan?A Qualitative Insight.Malar.Res.Treat.2013,342843.

       10.Hedman,L.Global Approaches to Addressing Shortages of Essential Medicines in Health Systems.WHO Drug Inf.2016,30,180.

       11.Dill,S.et al.Drug Shortages in Developed Countries-Reasons,Therapeutic Consequences,and Handling.Eur.J.Clin.Pharmacol.2014,70,1405–1412.

       12.Ventola,C.L.The Drug Shortage Crisis in the United States:Causes,Impact,and Management Strategies.Pharm.Ther.2011,36,740.

       13.Bouvy,F.et al.Medicine Shortages:From Assumption to Evidence to Action-A Proposal for Using the FMD Data Repositories for Shortages Monitoring.Front.Med.2021,8.