日前，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于公布2023年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整通過形式審查藥品名單的公告》，386個(gè)藥品通過形式審查，其中包括222個(gè)目錄外藥品，164個(gè)目錄內(nèi)藥品。其中目錄外通過審查的共計(jì)222個(gè)產(chǎn)品，相比于初審（226個(gè)）少了4個(gè)，分別為頭孢 地尼顆粒、吸入用鹽酸氨溴索溶液、奧拉西坦片和磷酸瑞格列汀片。

       四種“被剔除”產(chǎn)品簡(jiǎn)介

       01

       頭孢 地尼

       頭孢 地尼是第三代頭孢抗菌素，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌有廣范圍的抗菌譜，其全球第一個(gè)上市地為日本。此次由北京頤康興醫(yī)藥有限公司、合肥恩瑞特藥業(yè)有限公司等5家公司申報(bào)，為新4類新藥，申報(bào)類型：目錄外 1；參照藥品是頭孢 地尼膠囊。本次復(fù)審未通過原因暫不清楚。

       02

       鹽酸氨溴索

       氨溴索屬于臨床上非常經(jīng)典和常用的祛痰藥，自1978年在德國(guó)上市以來，迄今已經(jīng)有超過40年的應(yīng)用歷史。在中國(guó)，勃林格殷格翰原研的氨溴索（商品名：沐舒坦）應(yīng)用至今也已超過20年，不但在呼吸內(nèi)科廣泛應(yīng)用，在婦產(chǎn)科、兒科中也已逐漸推廣應(yīng)用，在同類別中，屬霸主地位，占據(jù)整個(gè)祛痰藥市場(chǎng)的3/4左右。

       鹽酸氨溴索的國(guó)內(nèi)生產(chǎn)企業(yè)超120家，劑型也非常多樣，但是最主流的劑型是注射液、片劑、口服溶液、分散片劑。此次申報(bào)企業(yè)是北京韓美藥品有限公司，申報(bào)類型：目錄外1；參照藥品是吸入用乙酰半胱氨酸溶液。韓美的吸入用鹽酸氨溴索溶液最初以“兒童用藥”的理由獲得優(yōu)先審評(píng)，針對(duì)的也是兒科患者需要大量使用氨溴索但現(xiàn)有劑型無法滿足臨床需求的痛點(diǎn)，于2019年7月獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市。該企業(yè)2022年也提交了申報(bào)，最終沒有進(jìn)入醫(yī)保目錄。

       03

       奧拉西坦片是新一代腦代謝改善藥，可促進(jìn)磷酰膽堿和磷酰乙醇胺合成，促進(jìn)腦代謝，透過血腦屏障對(duì)特異性中樞神經(jīng)通路有刺激作用，改善智力和記憶。臨床用于輕中度血管性癡呆、老年性癡呆以及腦外傷等癥引起的記憶與智能障礙等。近年來，由于老年人口增加，老年用藥增長(zhǎng)，使得奧拉西坦市場(chǎng)不斷走強(qiáng)       奧拉西坦。

       奧拉西坦最早由意大利史克比切姆公司于1974年成功合成，1987年上市。此次申報(bào)企業(yè)為河北創(chuàng)健藥業(yè)有限公司，申報(bào)類型：目錄外1；參照藥品是吡拉西坦膠囊，主要用于輕中度血管性癡呆、老年性癡呆以及腦外傷等癥引起的記憶與智能障礙。奧拉西坦為國(guó)家第一批、第二批合理用藥重點(diǎn)監(jiān)控產(chǎn)品。此次未入選可能和此項(xiàng)有關(guān)系。

       04

       磷酸瑞格列汀

       磷酸瑞格列汀片是恒瑞醫(yī)藥自主研發(fā)的1類新藥，是一款二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑。這類藥物不直接刺激胰島，而是通過促進(jìn)腸道內(nèi)腸促胰素的分泌，實(shí)現(xiàn)對(duì)胰島素分泌的靈活控制。全球已有多款DPP-4抑制劑類藥物獲批上市，這類藥物在糖尿病治療中發(fā)揮著重要作用。本次復(fù)審未通過原因不清楚。

       CAR-T“二刷”醫(yī)保談判，“廣譜抗癌藥”添新成員

       今年的初審目錄繼續(xù)支持創(chuàng)新藥。其中，康哲藥業(yè)的替瑞奇珠單抗注射液、博銳生物的澤貝妥單抗等多款創(chuàng)新藥“壓哨”進(jìn)場(chǎng)，有望納入醫(yī)保目錄。

       替瑞奇珠單抗是康哲藥業(yè)引進(jìn)的一款I(lǐng)L-23單抗，于5月30日獲國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市，用于治療適合接受系統(tǒng)治療的中至重度斑塊狀銀屑病成人患者。

       作為第一款國(guó)產(chǎn)CD20抗體1類新藥，博銳生物的澤貝妥單抗也是在5月獲批上市。

       另外業(yè)界十分關(guān)注的CAR-T領(lǐng)域，本次通過初步形式審查的兩款CAR-T產(chǎn)品——阿基侖賽（復(fù)星凱特）和瑞基奧侖賽（藥明巨諾），分別于2021年6月、2021年9月獲批上市。由于無法大規(guī)模批量生產(chǎn)，其價(jià)格一直居高不下。阿基侖賽和瑞基奧侖賽在國(guó)內(nèi)的售價(jià)分別是120萬元/針和116萬元/針。要想加速放量，降價(jià)進(jìn)醫(yī)保幾乎是企業(yè)唯一的選擇。不過按照限定的支付范圍，醫(yī)保目錄內(nèi)所有藥品年治療費(fèi)用均未超過30萬元。因此，CAR-T進(jìn)醫(yī)保并不容易。

       值得一提的是，復(fù)星凱特的阿基侖賽注射液“二刷”醫(yī)保談判。其2021年也通過了醫(yī)保局初步形式審查，但最終并未進(jìn)入醫(yī)保目錄談判環(huán)節(jié)。2023年二次“進(jìn)宮”，復(fù)星凱特是為了吸引流量，還是真有信心將產(chǎn)品價(jià)格壓下來？“降幅多少”也成為了大眾關(guān)注的焦點(diǎn)。

       此次通過的初審名單中，羅氏的恩曲替尼作為唯一一款“廣譜抗癌”療法入選。恩曲替尼是一款靶向NTRK及ROS1的強(qiáng)效選擇性抑制劑，2022年7月在國(guó)內(nèi)獲批上市，用于治療成人及12歲以上兒童患者NTRK融合陽(yáng)性實(shí)體腫瘤；很快其第二個(gè)適應(yīng)癥獲批，用于治療ROS1陽(yáng)性的非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）成人患者。

       NTRK融合陽(yáng)性突變是一種罕見的腫瘤靶點(diǎn)突變，據(jù)測(cè)算，中國(guó)新發(fā)NTRK融合陽(yáng)性晚期實(shí)體瘤患者約每年6000人。由于患者基數(shù)較少且識(shí)別困難等原因，導(dǎo)致罕見靶點(diǎn)研究的開展進(jìn)展緩慢，患者治療需求亟待滿足。

       目前，人類已發(fā)現(xiàn)NTRK基因突變?cè)诔^25個(gè)瘤種中表達(dá)，包括肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌等發(fā)病率較高的癌種，也包括分泌性乳腺癌、先天性腎癌等成人、兒童罕見病。

       以往這類患者沒有靶向藥可用，只能接受常規(guī)化療，效果不佳。因此，恩曲替尼上市不久便成為NTRK融合陽(yáng)性實(shí)體瘤患者的有效治療方案。研究顯示，在肺癌患者中，恩曲替尼中國(guó)亞組的結(jié)果顯示：針對(duì)NTRK融合陽(yáng)性實(shí)體瘤患者的有效率高達(dá)81%，中位無進(jìn)展生存期為30.3個(gè)月。耐受性良好，安全性可控，除成人患者外，還能夠直接應(yīng)用于12歲以上兒童。

       因此，恩曲替尼若能最終納入醫(yī)保目錄，將緩解兒童腫瘤治療領(lǐng)域更為迫切的臨床需求。

       罕見病藥獲傾斜，續(xù)約規(guī)則更友好

       罕見病藥依然是2023年醫(yī)保目錄調(diào)整的側(cè)重點(diǎn)。今年對(duì)罕見病用藥的申報(bào)條件未設(shè)置上市時(shí)間限制，納入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的藥品可以申報(bào)當(dāng)年醫(yī)保目錄，進(jìn)一步拓寬了罕見病用藥的準(zhǔn)入范圍。過審的初審名單中，目錄外共有21款罕見病藥品，包括戈謝病治療藥物注射用維拉苷酶α，以及新獲批的鹽酸奧扎莫德膠囊、尼替西農(nóng)膠囊、醋酸格拉替雷艾加莫德α注射液。在價(jià)格測(cè)算上，罕見病藥物也有相應(yīng)的優(yōu)惠和折算方式。

       此外，這次國(guó)家談判藥品續(xù)約方式依舊是納入常規(guī)目錄管理、簡(jiǎn)易續(xù)約和重新談判三種。簡(jiǎn)易續(xù)約是去年實(shí)踐過的續(xù)約模式。比起重新談判，簡(jiǎn)易續(xù)約降價(jià)可控，一般幅度也更小。本次醫(yī)保談判，對(duì)于簡(jiǎn)易續(xù)約，核心的梯度降價(jià)規(guī)則沿用了去年的標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)醫(yī)?；鹩绊懺酱?，降價(jià)幅度越大，但最多不超過25%。而且規(guī)定連續(xù)在協(xié)議期內(nèi)超過4年的品種，支付標(biāo)準(zhǔn)在前述標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算值基礎(chǔ)上減半。

       另外此次談判提出續(xù)約的品種如果對(duì)簡(jiǎn)易續(xù)約降幅不滿意，也可以走重新談判的程序，重新談判的降幅可能比簡(jiǎn)易續(xù)約規(guī)則確定的降幅還要小。規(guī)則還指出，對(duì)于2022年剛通過重新談判或補(bǔ)充協(xié)議方式新增適應(yīng)癥的藥品，今年計(jì)算續(xù)約降幅時(shí)，會(huì)扣減上次已發(fā)生的降幅?？傮w來看，本次醫(yī)保續(xù)約規(guī)則調(diào)整對(duì)企業(yè)更為友好。

       在國(guó)際上，價(jià)格談判是藥品控費(fèi)的主要手段。我國(guó)將談判作為醫(yī)保藥品準(zhǔn)入的必要方式，對(duì)于新產(chǎn)品、獨(dú)家產(chǎn)品采取逢進(jìn)必談。從歷史數(shù)據(jù)看，藥品價(jià)格下降明顯，每年價(jià)格平均降幅基本在50%以上。目前中國(guó)基本醫(yī)?；I資水平還不高，2022年居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)僅為960元，保障能力有限。因此在待遇調(diào)整過程中，必須將基金承受能力作為底線，盡力而為，量力而行。

       作為一項(xiàng)長(zhǎng)期而又復(fù)雜的系統(tǒng)工程，醫(yī)保談判制度也在不斷完善，綜合考慮臨床需求、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ纫蛩?，將更多符合條件的罕見病用藥按程序納入醫(yī)保藥品目錄。廣大藥企要想獲得更多市場(chǎng)份額，也必須改變策略，適應(yīng)國(guó)內(nèi)以價(jià)換量的醫(yī)保政策。