隨著禮來(lái)的tirzepatide以ZepboundTM的身份上市，提供給需要進(jìn)行肥胖癥管理的患者的“備選答案”又多了一個(gè)?，F(xiàn)在擺在他們面前的問(wèn)題，除了選擇Wegovy還是Zepbound之外（兩款藥物相關(guān)對(duì)比，可見(jiàn)前文回顧：替爾泊肽PK司美格魯肽，從價(jià)格、臨床數(shù)據(jù)、獲批情況全方位直擊「減肥藥王爭(zhēng)霸賽」），更難抉擇的是“用藥還是手術(shù)”？

       根據(jù)2023年Trilliant Health關(guān)于塑造健康經(jīng)濟(jì)趨勢(shì)的報(bào)告——2023 Trends Shaping The Health Economy，從2017年到2021年，外科手術(shù)的總體需求出現(xiàn)下降的趨勢(shì)。

       盡管手術(shù)干預(yù)率下降，但疾病負(fù)擔(dān)并未減輕。事實(shí)上，許多慢性病的患病率有所增加。例如，美國(guó)2012年至2021年間，肥胖患病率從27.7%上升至31.9%，其中重度肥胖從6.4%上升至9.2%。與此同時(shí)，美國(guó)的慢性病發(fā)病率持續(xù)上升。1995年，大約有1.18億美國(guó)人患有慢性病，到2020年達(dá)到1.57億。除此之外，預(yù)計(jì)2030年慢性病將影響美國(guó)1.71億人。

       盡管手術(shù)需求的變化可能歸因于多種因素，但報(bào)告認(rèn)為，推動(dòng)藥物或微創(chuàng)手術(shù)替代方案的創(chuàng)新活動(dòng)可能是手術(shù)需求總體下降的原因。

       PART.01

       減肥手術(shù)還是GLP-1多肽？

       減肥手術(shù)可以有效減輕體重，并具有代謝作用，有助于改善饑餓、糖尿病和其他與肥胖相關(guān)的疾病。減肥手術(shù)的原理是縮小胃的大小，在某些手術(shù)中，可以改變患者的消化過(guò)程，并調(diào)節(jié)消耗和吸收的卡路里數(shù)量。它還可以減少?gòu)南到y(tǒng)傳遞到大腦的饑餓信號(hào)，并改變新陳代謝。根據(jù)所進(jìn)行的手術(shù)，術(shù)后患者平均減掉25%至35%的體重以及50%至70%的超重。而GLP-1激動(dòng)劑的減重效果一般在15%至20%之間。

       在美國(guó)，每年進(jìn)行約25萬(wàn)例減肥手術(shù)。根據(jù)Medicare平均住院保險(xiǎn)費(fèi)率10667美元計(jì)算，全美醫(yī)院在此領(lǐng)域年進(jìn)項(xiàng)最少為26.7億美元。然而，以Wegovy和Zepbound為代表的減肥藥，可能會(huì)令某些打算尋求手術(shù)治療的肥胖癥患者放棄原本的手術(shù)計(jì)劃，轉(zhuǎn)而選擇非侵入性的藥物治療手段。

       究竟是應(yīng)該選擇手術(shù)治療還是藥物治療，這在很大程度上取決于肥胖癥的異質(zhì)性，即在不同患者個(gè)體之間表現(xiàn)出的多樣性和差異性的特征。盡管肥胖通常被定義為體脂過(guò)多，但具體表現(xiàn)在個(gè)體上可能因遺傳、環(huán)境、生活方式等多種因素而異。異質(zhì)性表現(xiàn)在遺傳因素、環(huán)境因素、生活方式、代謝差異、患病狀態(tài)等多方面。肥胖癥異質(zhì)性的理解有助于個(gè)性化的治療和干預(yù)措施的制定，因?yàn)椴煌瑐€(gè)體可能對(duì)相同的治療方法產(chǎn)生不同的響應(yīng)。

       肥胖癥異質(zhì)性對(duì)于選擇手術(shù)還是藥物治療具有高度重要性，因?yàn)椴煌瑐€(gè)體對(duì)治療方式的反應(yīng)可能存在差異。

       1.有效性差異

       不同人對(duì)手術(shù)和藥物治療的有效性可能存在差異。有些人可能對(duì)藥物更為敏感，而有些人可能需要手術(shù)干預(yù)才能取得顯著的體重減輕效果。因此，了解個(gè)體的異質(zhì)性可以幫助醫(yī)生更好地為每個(gè)患者制定個(gè)性化的治療方案。

       2.安全性考慮

       不同治療方式的安全性也是一個(gè)重要因素。對(duì)于一些患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)可能存在更高的風(fēng)險(xiǎn)，而藥物治療可能是更安全的選擇。在制定治療計(jì)劃時(shí)，需要考慮患者的整體健康狀況、潛在的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及藥物的副作用。

       3.長(zhǎng)期效果

       肥胖癥的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，長(zhǎng)期效果對(duì)患者的健康至關(guān)重要。了解患者異質(zhì)性有助于預(yù)測(cè)不同治療方式的長(zhǎng)期效果，從而更好地選擇適合個(gè)體需求的治療方案。

       4.生活質(zhì)量

       不同治療方式可能對(duì)個(gè)體的生活質(zhì)量產(chǎn)生不同的影響。手術(shù)可能需要更長(zhǎng)的康復(fù)期和生活方式改變，而藥物治療可能更易于整合到患者的生活中。了解患者的生活方式和偏好，可以幫助醫(yī)生選擇更符合患者需求的治療方式。

       肥胖癥異質(zhì)性的考慮有助于制定更加個(gè)性化和精準(zhǔn)的治療方案，提高治療的效果和患者的滿意度。在決定手術(shù)還是藥物治療時(shí)，醫(yī)生通常會(huì)綜合考慮患者的整體狀況、治療目標(biāo)和患者對(duì)不同治療方式的接受程度。

       除了對(duì)于肥胖癥異質(zhì)性的深入了解之外，侵入性的手術(shù)治療和非侵入性的藥物治療之間，存在各自的優(yōu)劣（表1）：

       在這里筆者有必要突出強(qiáng)調(diào)一下不同方案的副作用。

       GLP-1減肥藥物相關(guān)的不良副作用，可能包括：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、頭暈、心動(dòng)過(guò)速、頭痛、消化不良、胰腺炎、甲狀腺髓樣癌和急性腎損傷。

       相比之下，減肥手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致胃酸反流、慢性惡心、嘔吐、感染、腸梗阻、低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良、潰瘍和疝氣。

       總體來(lái)說(shuō)，藥物治療較適合以下群體：

       01

       BMI 較高的患者

       藥物治療通常適用于BMI (Body Mass Index，身體質(zhì)量指數(shù)，以體重（公斤）除以身高（米）的平方所得到的數(shù)據(jù)，即BMI = 體重（公斤）/身高（米）2) 在30或30以上的患者，特別是當(dāng)生活方式干預(yù)無(wú)法有效控制體重時(shí)。

       02

       合并疾病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者

       藥物治療可能適用于那些伴隨有其他健康問(wèn)題（如糖尿病、高血壓等）的患者，因?yàn)闇p重可以改善這些合并癥。

       03

       無(wú)法接受/不適合手術(shù)治療患者

       一些患者可能由于健康原因或個(gè)人原因不適合手術(shù)治療，因此藥物可能是他們的一個(gè)治療選擇。

       手術(shù)治療適合的患者亞群包括：

       01

       極度肥胖的患者

       歷史上，手術(shù)治療的資格被定義為BMI超過(guò)40或BMI在35-40之間并伴有嚴(yán)重的合并癥的患者，如糖尿病、高血壓或睡眠呼吸暫停。但美國(guó)代謝與減肥外科學(xué)會(huì) (ASMBS) 最近發(fā)布了減肥手術(shù)的新建議，將無(wú)合并癥的BMI要求降至35以上，有合并癥的BMI要求降至30以上。

       02

       無(wú)法通過(guò)其他手段有效減重患者

       對(duì)于那些已經(jīng)嘗試過(guò)多種減重方法但未成功的患者，手術(shù)治療可能是一個(gè)考慮的選項(xiàng)。

       03

       合并癥嚴(yán)重的患者

       如果肥胖已經(jīng)導(dǎo)致了嚴(yán)重的合并癥，例如糖尿病、心血管疾病等，手術(shù)治療可能會(huì)被認(rèn)為是更有效的選擇。

       最終的治療選擇應(yīng)該是根據(jù)患者的個(gè)體情況、健康狀況和個(gè)人偏好，以及醫(yī)生的建議共同制定的。患者應(yīng)該在決策過(guò)程中與醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行充分的討論，以確保選擇的治療方法最適合他們的需求。

       PART.02

       GLP-1藥物將對(duì)

       醫(yī)療保健市場(chǎng)產(chǎn)生怎樣影響？

       從經(jīng)濟(jì)的角度來(lái)看，GLP-1藥物的日趨盛行，將會(huì)對(duì)醫(yī)療保健市場(chǎng)產(chǎn)生怎樣的影響？

       盡管目前尚不清楚Wegovy和Zepbound們將具體如何影響整體醫(yī)療保健支出，但它們必然會(huì)減少醫(yī)療服務(wù)提供者的收入。Trilliant Health報(bào)告估計(jì)，如果GLP-1激動(dòng)劑僅取代 5% 的減肥手術(shù)病例，就可能導(dǎo)致醫(yī)院年收入損失1.33億美元，如果20%手術(shù)潛在對(duì)象最終選擇藥物治療方案的話，則對(duì)應(yīng)5.33億美元的醫(yī)療服務(wù)收入減少（圖1）。

       PART03

       減肥手術(shù)與GLP-1藥物

       雙管齊下

       在某些特定情況下，患者可以接受減肥手術(shù)與GLP-1藥物管理的雙重策略。

       體重超過(guò) 500 磅的患者，通常會(huì)受益于手術(shù)前對(duì)肥胖癥的醫(yī)療管理。對(duì)于這些患者，當(dāng)他們的BMI下降到接近 50 時(shí)，隨后的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)降低。

       對(duì)于一些減肥手術(shù)后的人來(lái)說(shuō)，體重反彈也是一個(gè)挑戰(zhàn)。據(jù)估計(jì)，大約五分之一的患者在手術(shù)五年后體重恢復(fù)了 15% 以上?；颊咝g(shù)后體重反彈的原因，可能包括：激素重新調(diào)節(jié)、減少對(duì)“饑餓激素”的抑制、不合理飲食、缺乏身體活動(dòng)，以及恢復(fù)手術(shù)前的習(xí)慣。對(duì)于這些體重反彈的人，在減肥手術(shù)后接受藥物管理也是一種選擇。