2024年3月，注定會(huì)是代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝炎（MASH）藥物研發(fā)的歷史性月份。

       FDA將在3月14日或之前公布Madrigal公司resmetirom的審評(píng)結(jié)果。若成功獲批，resmetirom將會(huì)成為第一款獲得FDA批準(zhǔn)的MASH藥物。

       有概率第一人，resmetirom值得期待。不過(guò)，因?yàn)镸ASH的市場(chǎng)天花板極高，入局者不在少數(shù)，變數(shù)也會(huì)時(shí)刻出現(xiàn)。

       3月4日，Akero Therapeutics公布了在研MASH藥物efruxifermin的2b期HARMONY研究96周積極結(jié)果。

       由于數(shù)據(jù)極為亮眼，Akero股價(jià)大漲。很顯然，MASH市場(chǎng)注定不會(huì)太平靜。即便Madrigal公司能拿下“第一”，先發(fā)優(yōu)勢(shì)能夠保持多久有待商榷。

       不過(guò)，MASH藥物市場(chǎng)最大的焦點(diǎn)，或許不是誰(shuí)能搶下更多蛋糕，而是GLP類藥物究竟會(huì)帶來(lái)多大影響。

       核心在于，GLP類藥物不僅是其它藥物的直接競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，更是影響MASH市場(chǎng)天花板的潛在因素。

       因?yàn)橥怀龅臏p肥效果，GLP類藥物正風(fēng)靡全球，但胖子的減少會(huì)讓MASH患者群體規(guī)模降低。換句話說(shuō)，MASH藥物的市場(chǎng)規(guī)模也將大打折扣。

       極端情況下，GLP類藥物還可能影響其它藥物的治療順位，進(jìn)一步拉低后者預(yù)期。

       當(dāng)然，一切并未發(fā)生。MASH藥物市場(chǎng)將會(huì)走向何方，如今還是一個(gè)謎團(tuán)。

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       上岸潛力選手增多

       對(duì)于MASH藥物來(lái)說(shuō)，一個(gè)關(guān)鍵臨床終點(diǎn)是肝臟纖維化的改善。

       Madrigal公司此前公布的臨床結(jié)果顯示，resmetirom低劑量組24%的患者、高劑量組26%的患者都實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，而安慰劑組為14%。

       這一數(shù)據(jù)已經(jīng)超出了大部分人的預(yù)期。此前，大部分人普遍預(yù)期resmetirom能夠緩解MASH ，但想要達(dá)到纖維化改善的終點(diǎn)，成功性很小。

       Akero的股價(jià)大漲，也正是因?yàn)槠淠贸隽肆裂蹟?shù)據(jù)。具體來(lái)看，2b期HARMONY研究，旨在評(píng)估治療肝硬化前期 MASH伴有F2-F3纖維化患者的效果。

       結(jié)果顯示，在第96周時(shí)，接受50mg劑量efruxifermin治療的患者組中，75%的患者達(dá)到試驗(yàn)主要終點(diǎn)：在肝纖維化改善一級(jí)以上的同時(shí)MASH癥狀沒(méi)有惡化。

       值得注意的是，這一數(shù)值是安慰劑組（24%）的3倍以上，并且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義（p<0.001）。

       并且，該研究還達(dá)到了組織學(xué)終點(diǎn)，在接受efruxifermin治療的50mg劑量組和28mg劑量組中，分別有36%和31%的患者，在MASH不惡化的情況下實(shí)現(xiàn)了肝纖維化改善2級(jí)以上，安慰劑組則是3%。也就是說(shuō)，以該指標(biāo)來(lái)看，efruxifermin的治療效果是安慰劑的10倍以上。

       另外，efruxifermin還具有緩解效果持久的特點(diǎn)。

       第24周肝纖維化改善的患者，在第96周接受活檢顯示，efruxifermin高、低劑量組分別有92%和83%的患者仍然維持緩解，相比之下安慰劑組這一數(shù)值為40%。

       種種積極的數(shù)據(jù)，讓市場(chǎng)對(duì)efruxifermin產(chǎn)生了樂(lè)觀預(yù)期，最終推動(dòng)了Akero股價(jià)的上漲。

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       療效與依從性之爭(zhēng)

       Akero的表現(xiàn)，只能算是對(duì)MASH市場(chǎng)的預(yù)熱。上文提及，Madrigal公司resmetirom將會(huì)在3月14日或之前公布審評(píng)結(jié)果。若結(jié)果樂(lè)觀，resmetirom勢(shì)必會(huì)帶動(dòng)市場(chǎng)對(duì)MASH藥物市場(chǎng)預(yù)期的走高。

       畢竟，這是一個(gè)超級(jí)大藍(lán)海。據(jù)NASH DAY數(shù)據(jù)，NASH影響著全球超過(guò)1.15億人，而到2030年這一數(shù)字將達(dá)到3.57億人。

       與人數(shù)對(duì)應(yīng)的是MASH治療藥物的潛在市場(chǎng)規(guī)模。弗若斯特沙利文數(shù)據(jù)顯示，2020年全球MASH藥物市場(chǎng)達(dá)到19億美元，到2030年NASH市場(chǎng)將增長(zhǎng)到322億美元。

       當(dāng)然，市場(chǎng)有多誘人，競(jìng)爭(zhēng)也將有多激烈。就目前而言，療效和依從性將是所有入局者必須考慮的問(wèn)題。

       療效決定競(jìng)爭(zhēng)底氣，也決定能覆蓋多少患者。

       就當(dāng)前而言，Akero的藥物只是在MASH伴有F2-F3纖維化患者中展現(xiàn)上岸潛力，其能否在MASH伴有F4纖維化患者群體中脫穎而出還有待觀察。

       去年，在納入MASH伴有F4纖維化患者2b期SYMMETRY研究中，efruxifermin最終不敵安慰劑。

       雖然Akero將失敗原因歸之于操之過(guò)急，因?yàn)樵撆R床總研究期為96周，而公司在36周的時(shí)候就進(jìn)行了讀數(shù)。但不管怎么說(shuō)，此次失敗仍未其上岸增添了變數(shù)。

       依從性則決定患者的接受度。

       就目前來(lái)看，MASH藥物的使用形式較為多樣。efruxifermin是一款小分子藥物，但需要皮下給藥；Madrigal公司的resmetirom以及潛力競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手Viking Therapeutics的VK2809都是口服藥。

       雖然efruxifermin只需1周給藥1次，但相比于口服藥仍有諸多不便。很顯然，MASH藥物是一個(gè)涉及多維度的比拼。

       回到國(guó)內(nèi)市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，MASH治療市場(chǎng)同樣吸引了眾多選手入局。

       比如拓臻生物布局了FXR激動(dòng)劑TERN-101、THR-β激動(dòng)劑TERN-501、VAP-1抑制劑TERN-201，康哲藥業(yè)布局了A3R激動(dòng)劑CF102，眾生藥業(yè)布局了PPARα/β激動(dòng)劑ZSP0678等、TNF藥物ZSP1601。

       對(duì)于這些選手來(lái)說(shuō)，需要盡可能在各方面做的更好，才有可能勝出。

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       最大的不確定性

       不過(guò)，對(duì)于MASH市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，當(dāng)前的焦點(diǎn)可能是GLP-1的表現(xiàn)。

       GLP-1類藥物是直接競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手。在創(chuàng)新藥領(lǐng)域，向來(lái)是弱肉強(qiáng)食。一款療效更好的新機(jī)制藥物的出現(xiàn)，往往會(huì)對(duì)現(xiàn)有選手帶來(lái)毀滅性打擊。此前，禮來(lái)公布的tirzepatide臨床數(shù)據(jù)過(guò)于驚艷，便對(duì)MASH領(lǐng)域的核心玩家造成股價(jià)打擊。

       但除此之外，還需要關(guān)注GLP-1類藥物帶來(lái)的兩點(diǎn)潛在影響。

       其一，GLP-1類藥物是否會(huì)影響MASH藥物的患者群體規(guī)模。

       目前，在MASH領(lǐng)域最廣泛接受的發(fā)病機(jī)制是二次打擊假說(shuō)。即肥胖、糖尿病等因素給肝臟帶來(lái)了初次打擊，誘發(fā)肝臟脂肪聚集。

       在此基礎(chǔ)上，多種細(xì)胞或炎癥因子導(dǎo)致脂肪酸過(guò)氧化，使肝細(xì)胞遭受第二次打擊，造成炎癥、壞死和纖維化。

       簡(jiǎn)單概括，肥胖、糖尿病是MASH的主要誘導(dǎo)因素；恰恰，GLP-1也是解決兩大問(wèn)題的利器。尤其是在肥胖領(lǐng)域，GLP-1正以現(xiàn)象級(jí)的速度放量。這必然會(huì)導(dǎo)致，現(xiàn)在患者群體規(guī)模的縮小。

       其二，MASH藥物會(huì)不會(huì)成為GLP-1的“替補(bǔ)”。

       上文提及，肥胖等因素是誘發(fā)NASH的核心原因。因此，有部分學(xué)者認(rèn)為，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)，應(yīng)該是先減肥再治療。

       美國(guó)臨床和經(jīng)濟(jì)審查研究所（ICER）在評(píng)估resmetriom的成本效益時(shí)，就提出：

       與單獨(dú)改變生活方式相比，resmetirom對(duì)健康有凈益處，但建議付款人應(yīng)首先考慮GLP-1治療減肥，然后再提供NASH特異性療法的承保。

       如果這一情形最終發(fā)生，并且影響所有只針對(duì)MASH的藥物預(yù)期。當(dāng)然，ICER的綜述并不具約束力，只是一種潛在可能。但不管怎么說(shuō)，這依然給所有選手帶來(lái)了壓力。

       總的來(lái)看，雖然在分析師眼中，MASH藥物市場(chǎng)前景極為誘人。但最終，參與其中的藥企，誰(shuí)能分到大蛋糕，還有待時(shí)間觀察。