2025年1月1日，新版醫(yī)保目錄將落地執(zhí)行。賽柏藍梳理發(fā)現(xiàn)，新版國家醫(yī)保目錄有650個藥品有支付限制。
大批藥品支付限制調(diào)整仍有超600個藥品存在支付限制
11月28日，2024版國家醫(yī)保目錄正式發(fā)布，新增91種藥品，其中89種以談判/競價方式納入，另有2種國家集采中選藥品直接納入，同時43種臨床已被替代或長期未生產(chǎn)供應(yīng)的藥品被調(diào)出。
此次調(diào)整后，國家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品總數(shù)達到3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種。中藥飲片892種。
2024版國家醫(yī)保目錄自2025年1月1日起正式執(zhí)行，2023版國家醫(yī)保目錄同時廢止。
國家醫(yī)保局強調(diào)，各地要及時更新信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫，將新增的藥品按規(guī)定納入，調(diào)出的藥品按規(guī)定刪除，調(diào)整“備注”內(nèi)容的藥品要更新支付范圍、支付標準等，同步做好藥品編碼數(shù)據(jù)庫與智能監(jiān)管子系統(tǒng)的對接，落實《2024年藥品目錄》管理要求，加強費用審核和基金監(jiān)管。
新版醫(yī)保目錄藥品總數(shù)增加，不過目前共有669個藥品仍有備注（部分為支付時需關(guān)注備注的藥品）。
650個存在支付限制的藥品中有331個為常規(guī)目錄藥品，包括248個西藥、83個中成藥；319個為談判/競價藥品，包括協(xié)議期談判西藥291個，協(xié)議期談判中成藥14個，競價藥品部分14個。
分類型看，650個藥品的支付限制主要分為限制患者和適應(yīng)癥、限二線用藥、限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、限兒童患者、限支付保險、限定支付天數(shù)等幾類。
其中，藥品受支付限制的大多為限制患者和適應(yīng)癥。
限二線用藥：共有29個西藥、9個協(xié)議期談判西藥限二線用藥，其中部分對患者及適應(yīng)癥有相關(guān)限制。
限二級及以上醫(yī)療機構(gòu)：共有2個西藥，42個中成藥、7個協(xié)議期內(nèi)談判西藥、8個協(xié)議期談判中成藥限二級以上醫(yī)療機構(gòu)，其中部分對患者及適應(yīng)癥有相關(guān)限制。
限兒童患者：共有11個西藥、14個協(xié)議期談判西藥、1個競價藥品限兒童，其中部分對兒童年齡及適應(yīng)癥有相關(guān)限制。
限支付保險：共有10個西藥、2個中成藥限工傷或生育保險。
注：以上分項統(tǒng)計未去重。
此外，892個中藥飲片中有116個中藥飲片備注為單獨使用時統(tǒng)籌基金不予支付，且全部由這些飲片組成的處方統(tǒng)籌基金也不予支付。
強化基金監(jiān)管支付方式改革
今年，國家醫(yī)保局表示，通過強化基金監(jiān)管、支付方式改革等措施，不斷加強支付管理。
具體規(guī)范如下——
值得一提的是，國家醫(yī)保局在2023版國家醫(yī)保目錄發(fā)布時就曾表示，其在調(diào)整確定醫(yī)保藥品支付范圍上做了三點考慮，尤其是對于新準入和續(xù)約的品種，醫(yī)保支付范圍根據(jù)企業(yè)申報情況由專家論證確定，原則上與說明書保持一致。
國家醫(yī)保局有關(guān)負責人介紹，限定醫(yī)保藥品支付范圍自2004年開始實施，在特定歷史條件下對維護基金安全，防止藥品濫用等發(fā)揮了一定作用，但隨著藥品使用監(jiān)管能力和水平顯著提高，在說明書之外再對藥品支付范圍進行限定的必要性已大幅降低。
其明確，在確?；鸢踩突颊哂盟幑降那疤嵯?，按照減少增量、消化存量的原則，逐步將目錄內(nèi)藥品的支付范圍恢復(fù)至藥品說明書。
總體來看，藥品醫(yī)保支付范圍的調(diào)整要考慮諸多因素，如臨床用藥情況、醫(yī)保基金支付能力等。
今年各地在對醫(yī)院檢查的過程中，也發(fā)現(xiàn)了一些定點醫(yī)療機構(gòu)存在超限制類用藥的情況。?此外，國家醫(yī)保局要求，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)保部門進一步加強對“雙通道”處方流轉(zhuǎn)全流程監(jiān)管，切實防范和打擊欺詐騙保行為。
明年起，2024版醫(yī)保目錄將正式執(zhí)行，目錄內(nèi)藥品的支付場景將是合規(guī)使用醫(yī)保藥品、享受醫(yī)保報銷的重要參考?；鸢踩t線，不容僭越。
附：支付有限制條件及支付時需關(guān)注備注的藥品
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