一年一度的國(guó)家醫(yī)保談判已正式落幕。

       然而，今年遴選階段的高要求，并沒(méi)有轉(zhuǎn)化成市場(chǎng)預(yù)期那般在談判階段對(duì)創(chuàng)新藥的溫和：574個(gè)申報(bào)品種最終只有162個(gè)進(jìn)入談判流程，無(wú)論是平均降幅還是目錄外談判成功率都比往年要嚴(yán)峻。然而，平心而論，在創(chuàng)新藥上醫(yī)保已經(jīng)拿出了相當(dāng)大的誠(chéng)意。

       從2019年開(kāi)始，醫(yī)?；饘?duì)創(chuàng)新藥的支出分別從59.49億躍遷到2022年的481.89億，去年這個(gè)數(shù)字再翻一倍達(dá)到900億。這也帶動(dòng)了整個(gè)醫(yī)保這兩年的支出增速遠(yuǎn)大于收入增速。老齡化趨勢(shì)之下，醫(yī)保當(dāng)下一個(gè)收支情況面臨的壓力比想象要大得多，其能維持一個(gè)對(duì)創(chuàng)新藥的支持的速度已經(jīng)實(shí)屬不易。

       2023年創(chuàng)新藥占醫(yī)?；鹬С霰壤s為3.2%，同期美國(guó)該數(shù)據(jù)為10%左右。但羅馬不是一天建成的。這個(gè)數(shù)字的缺口，也絕 對(duì)不會(huì)是以“?；?rdquo;為屬性的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)填平，它要做的事情太多太多。

       另一邊，當(dāng)前我國(guó)的個(gè)人衛(wèi)生支付仍占據(jù)一個(gè)比較高的水平，直到2023年，我國(guó)個(gè)人衛(wèi)生支出占比達(dá)到27.3%，高于WHO推薦的15-20%水平。

       無(wú)論是為了制藥行業(yè)發(fā)展，還是從民生保障出發(fā)，都倒逼著整個(gè)三醫(yī)體系不得不從市場(chǎng)層面去尋找一些新的渠道去探索更適合行業(yè)的支付模式。也是基于此，無(wú)論是國(guó)家層面還是各地方，都相繼出臺(tái)相關(guān)政策，來(lái)強(qiáng)調(diào)商業(yè)保險(xiǎn)支付的重要性。在中國(guó)，創(chuàng)新藥需要多元化支付機(jī)制。

       而近日，國(guó)家發(fā)文討論了推動(dòng)“醫(yī)保+商保”一站式結(jié)算的積極構(gòu)想，再一度燃起了整個(gè)市場(chǎng)對(duì)多元化支付賦能創(chuàng)新藥的積極暢想。

       無(wú)獨(dú)有偶的是，在今年灣區(qū)某醫(yī)藥論壇上，多位對(duì)中國(guó)創(chuàng)新藥發(fā)展有著非凡貢獻(xiàn)的專(zhuān)家均強(qiáng)調(diào)了多元支付，尤其是商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的意義。

       因?yàn)閿?shù)據(jù)開(kāi)發(fā)和市場(chǎng)教育原因，商保在我國(guó)一直面臨著“供需雙壓”的局面。但這個(gè)行業(yè)的壯大，終究是未來(lái)中國(guó)創(chuàng)新藥的解法之一。

       而在這個(gè)從零到一的過(guò)程中，也有著一批頭部機(jī)構(gòu)在積極探索和拓荒。

       “?；?rdquo;之外，商業(yè)化的新路徑

       ?作為錢(qián)袋子，醫(yī)保局這兩年的壯大帶來(lái)了三醫(yī)領(lǐng)域話(huà)語(yǔ)權(quán)的不斷提升，而政府的干預(yù)性變強(qiáng)能帶來(lái)醫(yī)療保障的公平性提升，但這會(huì)使得市場(chǎng)供需匹配難度的提升，效率下降。

       反之，放任醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)彌補(bǔ)這一趨勢(shì)，但也很容易帶去個(gè)人衛(wèi)生支出的暴漲，會(huì)將中低收入人群排除在外。這和健康中國(guó)2030戰(zhàn)略相違背。

       如何去在“效率”與公“平之”間去找到一個(gè)平衡，即是創(chuàng)新藥這種高質(zhì)高價(jià)品種的發(fā)展破局之道，也是整個(gè)中國(guó)健康行業(yè)長(zhǎng)足發(fā)展的有效支撐。

       無(wú)論是基本醫(yī)保還是商保，保險(xiǎn)的本質(zhì)都是基于共濟(jì)原則的一種風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。繞開(kāi)保費(fèi)和賠償這其中的任意一項(xiàng)都是無(wú)米之炊，而基于大數(shù)據(jù)的精算，則是確保這二者的合理性，維持保險(xiǎn)能持續(xù)運(yùn)行的基礎(chǔ)。

       創(chuàng)新藥所應(yīng)用的領(lǐng)域有著效果拔群但花費(fèi)高的特點(diǎn)，因此是保險(xiǎn)產(chǎn)品天然發(fā)揮的舞臺(tái)。除了基本醫(yī)保之外，目前針對(duì)新藥的一些創(chuàng)新保障方式，本質(zhì)上還是一種“保費(fèi)的支付轉(zhuǎn)移”。

       比如制藥公司的慈善贈(zèng)藥計(jì)劃（PAP），核心是其在贈(zèng)藥階段的“福利”早已涵蓋在藥品的定價(jià)，高定價(jià)的目的是留給制藥公司足夠的市場(chǎng)推廣的空間，從而能夠在可及性、以及品牌教育上能做的事情更多。再比如一些公司推出的藥品金融分期方案，更多是去折現(xiàn)了患者未來(lái)的現(xiàn)金流，來(lái)解決當(dāng)期的問(wèn)題。

       醫(yī)保局沒(méi)有理由央求每一位參保者強(qiáng)制多交一份“新藥保險(xiǎn)”，但這件事制藥公司、保險(xiǎn)公司以及民眾可以一起努力，共同去創(chuàng)造一個(gè)對(duì)三方都有利的局面。

       然而在這個(gè)過(guò)程中，各方都有自己當(dāng)下更看重的事。

       比如對(duì)于制藥公司來(lái)講，基于基本醫(yī)保的院內(nèi)銷(xiāo)售仍舊是公司最大的考慮，商保的嫁接需要能看到明顯的銷(xiāo)量增長(zhǎng)結(jié)果，但這一點(diǎn)對(duì)于規(guī)模尚小、發(fā)展仍年輕的商保來(lái)說(shuō)又是很難去承諾的；而患者端的意識(shí)，目前仍停留在“生病了才想起買(mǎi)保險(xiǎn)”的階段；當(dāng)規(guī)模一直起不來(lái)，同時(shí)又缺乏數(shù)據(jù)的保險(xiǎn)公司的興趣自然會(huì)停留在其它更重的領(lǐng)域。

       一個(gè)結(jié)果就是，即使多方在努力之下，2023年整個(gè)商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額也僅僅只占到整個(gè)市場(chǎng)規(guī)模的5.3%。

       從試水到加速，多元支付如何賦能

       在“第九屆醫(yī)藥創(chuàng)新與投資大會(huì)”上，中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新促進(jìn)會(huì)執(zhí)行會(huì)長(zhǎng)宋瑞霖建議，在保障國(guó)家醫(yī)?；鸢踩那闆r下試點(diǎn)創(chuàng)新支付改革，建立以商業(yè)健康險(xiǎn)為主要補(bǔ)充的多元支付體系，在仿制藥“用得起”和創(chuàng)新藥“用得上”之間實(shí)現(xiàn)均衡。

       這背后是，老百姓有更強(qiáng)的多元化多層次醫(yī)療需求，制藥公司也需要有一個(gè)新的商業(yè)化出路。而這些需求，讓國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)這片貧瘠的土壤也開(kāi)始有些種子發(fā)芽。

       比如大火的ADC產(chǎn)品DS8201、K藥等腫瘤產(chǎn)品，在多地的惠民保均又落地的聲音；在阿爾茲海默癥、罕見(jiàn)病這種更需要市場(chǎng)教育的疾病領(lǐng)域是多元支付的發(fā)揮舞臺(tái)；百萬(wàn)新藥CAR-T，以商保作為牽頭方，啟動(dòng)了按療效價(jià)值支付的創(chuàng)新支付手段，為這種高價(jià)值創(chuàng)新產(chǎn)品的落地開(kāi)啟了一些未知的探索。

       無(wú)論是羅氏、輝瑞、再鼎等制藥企業(yè)，還是史賽克、直觀(guān)復(fù)星等藥械公司，在多元支付領(lǐng)域，均有一些探索和布局。

       從數(shù)據(jù)來(lái)看，在整個(gè)創(chuàng)新藥領(lǐng)域，多元化支付體系對(duì)創(chuàng)新藥的支付規(guī)模也在日漸攀升。

       據(jù)《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書(shū)（2024）》，2023年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額整體貢獻(xiàn)74億元，2023年商業(yè)健康險(xiǎn)賠付金額過(guò)千萬(wàn)的藥品共計(jì)18個(gè)，其中2個(gè)藥品賠付過(guò)億。

       相比2019年，商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長(zhǎng)率為 25%。從商業(yè)健康險(xiǎn)整體賠付金額排名前25的藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，商保渠道平均滲透率約 13%，意味著商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)于此類(lèi)創(chuàng)新藥的支付已經(jīng)舉足輕重。

       不過(guò)，商業(yè)健康險(xiǎn)要成為創(chuàng)新藥更主要的支付支柱，還有很多挑戰(zhàn)要克服。

       據(jù)波士頓咨詢(xún)等機(jī)構(gòu)披露，從承保品種來(lái)看，商保產(chǎn)品創(chuàng)新藥保障供給尚且有待擴(kuò)充，部分主流商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品未納入，特藥責(zé)任凈費(fèi)也相對(duì)有限。

       此外，還有一個(gè)相當(dāng)突出的矛盾，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)與商保合作機(jī)制的欠缺。

       醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，對(duì)商保體系的合作機(jī)制不順滑，藥企方面，也存在對(duì)商保的需求與現(xiàn)有供給不足、合作機(jī)制不明確的問(wèn)題。合作路徑不明晰、合作目標(biāo)不明確、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)機(jī)制不完善都是造成“醫(yī)不懂保，保不懂醫(yī)”困境的重要原因。

       究其根本，保險(xiǎn)和醫(yī)藥是兩個(gè)行業(yè)壁壘較高，其業(yè)務(wù)模式、產(chǎn)品特點(diǎn)、市場(chǎng)環(huán)境等方面存在較大的差異，創(chuàng)新藥與商業(yè)健康險(xiǎn)的共通共融并非易事。

       多元化支付破局唯一出路：從患者需求出發(fā)

       今年，醫(yī)保局的負(fù)責(zé)人在新聞發(fā)布會(huì)上也坦言，基本醫(yī)保與多樣的、差異的、快速變化的醫(yī)療健康保障需求還是有較大差距的。如何去豐富供給端的保障方案，出路只有一條，就是從患者需求出發(fā)。

       對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，最核心的需求就是在生病時(shí)能有藥可醫(yī)，有藥可保，最大 程度降低自身的用藥負(fù)擔(dān)。

       在過(guò)去兩三年，惠民保以其價(jià)格親民，自帶普惠性質(zhì)，將保障范圍從年輕人、標(biāo)準(zhǔn)體拓展到包括既往癥人群和老年人的全人群，打開(kāi)了社商融合的創(chuàng)新之路，一上線(xiàn)便成為一款現(xiàn)象級(jí)產(chǎn)品。

       然而，保障有限、獲得感不足惠民保終究只是一個(gè)開(kāi)始，圍繞“可持續(xù)難題”和“增長(zhǎng)乏力”討論不絕于耳。它最大的意義在于，展示了市場(chǎng)對(duì)醫(yī)保之外補(bǔ)充保障方案的渴求，更多只是一塊多元化支付的“敲門(mén)磚”。

       在中國(guó)一個(gè)超級(jí)人口基數(shù)之下，即使一種不起眼的疾病，整個(gè)患者人數(shù)都相當(dāng)龐大。從疾病發(fā)病時(shí)間線(xiàn)算起，患者的身體狀況、疾病輕重緩急不盡相同，各自對(duì)健康保障的需求、以及愿意付出的經(jīng)濟(jì)成本也各有參差，必然需要多元化的支付方案來(lái)落地。

       比如制藥公司運(yùn)行已經(jīng)相對(duì)穩(wěn)健的患者援助/用藥資助計(jì)劃，它更多的是發(fā)生在患者用藥開(kāi)始之后，由醫(yī)藥公司出資，目的是幫助患者完整的渡過(guò)整個(gè)療程。

       藥品分期更多是發(fā)生在治療動(dòng)作完成之后，由金融機(jī)構(gòu)發(fā)行的一種“債權(quán)服務(wù)”，醫(yī)藥企業(yè)和患者共同來(lái)承擔(dān)這筆資金的成本，適用于高值創(chuàng)新藥在可負(fù)擔(dān)性不高的地區(qū)和城市的鋪廣。

       除此之外，多元支付的另一個(gè)重要支點(diǎn)是無(wú)疑是商業(yè)健康險(xiǎn)。

       傳統(tǒng)的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保支付之后的費(fèi)用，隨著DRG等醫(yī)保支付改革的推進(jìn)，對(duì)于更高層次的醫(yī)療需求在醫(yī)院內(nèi)可能無(wú)法得到滿(mǎn)足從而被“擠壓”到了院外市場(chǎng)。因此對(duì)“大專(zhuān)家”“先進(jìn)藥”的健康需求還需要中高端醫(yī)療險(xiǎn)來(lái)進(jìn)一步適配。

       此外，傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)對(duì)投保人往往有著較高的健康要求，造成了較大的市場(chǎng)空缺。這就需要帶病體保險(xiǎn)的創(chuàng)新來(lái)解決“投保難”的困境。值得一提的是，帶病體保險(xiǎn)對(duì)于醫(yī)藥行業(yè)的影響或許更為深遠(yuǎn)，原因在于，行業(yè)已經(jīng)沉淀了一定體量的帶病客群，且?guī)Р◇w客群更易被觸達(dá)，且為健康需求付費(fèi)的意愿更強(qiáng)。

       隨著行業(yè)的持續(xù)探索，醫(yī)保外的支付方案日益豐富。然而，產(chǎn)品的多樣性、醫(yī)療和保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)性，一定程度上也成為阻擋大眾觸達(dá)并獲益的一道坎。

       多樣化的支付方案需要聚合，創(chuàng)新藥械的供應(yīng)需要協(xié)同，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)需要搭建，支付體驗(yàn)尚待革新。這并非一個(gè)藥企、一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)或一個(gè)保司可以單獨(dú)實(shí)現(xiàn)的。市場(chǎng)亟待一位整合者的角色出現(xiàn)。

       近期進(jìn)博會(huì)上，筆者觀(guān)察到以鎂信健康為代表的平臺(tái)型的企業(yè)，已經(jīng)率先作出嘗試。

       其最大的特點(diǎn)是將前述若干多元支付模式整合在了一碼直付平臺(tái)·多元支付專(zhuān)區(qū)上，打通了市面上絕大多數(shù)新藥支付渠道。在一碼直付平臺(tái)上，用戶(hù)僅憑一個(gè)二維碼，完成診療、就醫(yī)、用藥、支付等一系列服務(wù)。

       平臺(tái)根據(jù)用藥的門(mén)診、住院和藥房場(chǎng)景，開(kāi)通就醫(yī)直付和特藥直付服務(wù)，以此來(lái)解決“手續(xù)復(fù)雜、理賠周期長(zhǎng)”的行業(yè)通病。這種做法得到一部分MNC和本土新生代Biotech的青睞，而隨著更多的重磅新品陸續(xù)入駐，它能覆蓋的疾病和領(lǐng)域也越來(lái)越廣。平臺(tái)的豐富，需要供給雙方一起去完成。

       當(dāng)市場(chǎng)還在等待著通過(guò)多樣化的支付方式從整體層面去打破支付困境，推動(dòng)創(chuàng)新藥領(lǐng)域全面發(fā)展之時(shí)，鎂信選擇了從最真實(shí)的一線(xiàn)用藥場(chǎng)景出發(fā)，去優(yōu)化制藥公司、支付方、藥房、和患者之間的對(duì)接效率，為創(chuàng)新藥支付渠道的突破和落地提供新路徑和新抓手，打破橫亙?cè)诨颊吆歪t(yī)療、支付中的信息壁壘。

       這是互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)能去做、并擅長(zhǎng)做的事情。

       無(wú)論是創(chuàng)新藥還是不同的支付方，最終目的都是為了讓國(guó)內(nèi)患者能夠更好滿(mǎn)足就醫(yī)問(wèn)藥的需求，在這一點(diǎn)上二者有一個(gè)共同的目標(biāo)，因此有很好的相容的空間。

       展望

       近期，政策端的消息傳來(lái)，醫(yī)保局明確表態(tài)賦能商業(yè)健康險(xiǎn)，六大領(lǐng)域信息有望開(kāi)放，醫(yī)保、醫(yī)療數(shù)據(jù)與商保共享終于進(jìn)入落地階段，商保加入多元支付體系，核保、理賠等最先受益，產(chǎn)品設(shè)計(jì)等或?qū)⒖缭绞教嵘?/p>

       而在這個(gè)過(guò)程中，以鎂信為代表的三方平臺(tái)，是一個(gè)“行業(yè)加速者”，它將更多的保險(xiǎn)產(chǎn)品、更多的創(chuàng)新診療工具，以及更多的患者拉在了一起，來(lái)讓商保更好去落地。

       而在商保加入并成為醫(yī)療市場(chǎng)的重要支付方后，除了能緩解基本醫(yī)保基金的壓力之外，更重要的，在于讓保險(xiǎn)行業(yè)的影響力或?qū)⒌玫竭M(jìn)一步提升，從而更好提升對(duì)醫(yī)藥的賦能深度。

       最近國(guó)家醫(yī)保局提出要健全“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系，即除了基本醫(yī)保之外，還有政府支持的惠民保，以及其他商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善、工會(huì)互助和一些其他基金，為多層次醫(yī)療保障體系加上了頂層注解。

       無(wú)論如何，支付端的問(wèn)題是創(chuàng)新藥最大的堵點(diǎn)，業(yè)內(nèi)的聚焦點(diǎn)都放在支付上，如何更好地落地1+3+N的創(chuàng)新藥多層次體系？如何更好地為創(chuàng)新藥在支付端“松綁“和”賦能“？如何實(shí)現(xiàn)藥企、保險(xiǎn)和患者的多方供贏(yíng)，或許市場(chǎng)上已提供了一個(gè)可以去發(fā)力的方向。