生命是無(wú)價(jià)的，但醫(yī)保資金卻是有限的。

       任何一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)，都不可能為這些新藥支付藥企要求的任何價(jià)格——無(wú)論其多么具有革命性。即使是有著創(chuàng)新藥天堂之稱的美國(guó)，也不例外。

       基因療法不斷刷新著天價(jià)藥的上限。從100萬(wàn)美元到200萬(wàn)美元再到350萬(wàn)美元/針，全世界沒(méi)有一個(gè)國(guó)家的衛(wèi)生系統(tǒng)可以負(fù)擔(dān)起，包括美國(guó)也頗為頭疼。

       在一項(xiàng)研究中，研究者根據(jù)數(shù)學(xué)模型對(duì)當(dāng)時(shí)處于項(xiàng)臨床后期的109項(xiàng)基因療法進(jìn)行評(píng)估。模擬結(jié)果表明，從2020年1月至2034年12月，預(yù)計(jì)將有109萬(wàn)美國(guó)患者接受基因療法，期間支出峰值將會(huì)達(dá)到253億美元，總計(jì)3060億美元。

       沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，為基因療法的支付改革埋下伏筆。

       日前，Bluebird、Vertex/CRISPR的SCD基因療法，與美國(guó)CMS（美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心）正式達(dá)成按“按結(jié)果付費(fèi)”的協(xié)議，將于明年1月正式推出新的支付模式。

       這，會(huì)為天價(jià)藥的商業(yè)化痛點(diǎn)，撕開(kāi)一道口子嗎？

基因療法的價(jià)格之困

       “天價(jià)”幾乎成了基因療法的專屬形容詞，并且，沒(méi)有最貴，只有更貴。

       2022年8月17日，美國(guó)FDA宣布批準(zhǔn)Bluebird開(kāi)發(fā)的基因療法Zynteglo上市，用于治療β-地中海貧血患者。

       Zynteglo的定價(jià)高達(dá)280萬(wàn)美金，由此成為當(dāng)時(shí)全球最貴的療法。

       當(dāng)年9月16日，Bluebird另一款基因療法Skysona獲FDA批準(zhǔn)上市，用于治療罕見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病“腦腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良”，定價(jià)300萬(wàn)美元。

       隨后，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CSL和UniQure共同研發(fā)的基因療法Hemgenix上市，用于治療B型血友病。售價(jià)一劑350萬(wàn)美元，再次刷新全球最貴藥物的紀(jì)錄。

       盡管有一勞永逸的潛力，但高昂的價(jià)格，讓大多數(shù)基因療法在10余年來(lái)，商業(yè)化舉步維艱。

       全球第一款獲得批準(zhǔn)的AAV基因療法Glybera，在2012年上市，用于治療脂蛋白脂肪酶缺乏癥。

       由于價(jià)格太高，一次治療需要100萬(wàn)美元，并且適應(yīng)癥罕見(jiàn)，上市后僅有一位患者接受過(guò)治療，最終在2017年黯然退市。

       Zynteglo此前也遭遇過(guò)類似的困境。獲FDA批準(zhǔn)之前，Zynteglo已率先在歐洲獲批上市。但由于定價(jià)高達(dá)157.5萬(wàn)歐元（約合1210萬(wàn)人民幣）。

       面對(duì)這一高定價(jià)，德國(guó)政府不愿意全價(jià)買單，上限是“半價(jià)”支付。最終，Bluebird決定攜Zynteglo、Skysona退出歐洲。

       上文提及的Bluebird、Vertex/CRISPR的SCD基因療法Casgevy、Lyfgenia，也都遇到了商業(yè)化困境。在今年8月份，這兩款產(chǎn)品獲批后六個(gè)多月，Vertex和bluebird均未報(bào)告開(kāi)始有患者使用各自的SCD基因療法進(jìn)行治療。

       原因很簡(jiǎn)單，這兩款基因療法的定價(jià)分別為220萬(wàn)美元（Casgevy）和310萬(wàn)美元（Lyfgenia），又是突破天際的高價(jià)。而它們所針對(duì)的鐮狀細(xì)胞?。⊿CD），是一種不成比例地影響美國(guó)黑人的遺傳性血液疾病。

       根據(jù)美國(guó)CMS官網(wǎng)，美國(guó)大約有10萬(wàn)名美國(guó)人患有鐮狀細(xì)胞疾病，他們當(dāng)中近半患者參與了美國(guó)政府所謂的“窮人醫(yī)保”Medicaid。數(shù)據(jù)顯示，Medicaid覆蓋了大約50%-50%的鐮狀細(xì)胞患者。

       與SCD相關(guān)的住院和其他健康事件每年給美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)造成近3億美元的負(fù)擔(dān)。隨著基因療法的推出，為患者帶來(lái)治療希望的同時(shí)，也讓Medicaid支付壓力山大。

       無(wú)論是從患者還是醫(yī)保角度，這類天價(jià)療法都亟需支付體系的再創(chuàng)新與突破。

按效果付費(fèi)的新探索

       美國(guó)醫(yī)保的嘗試，或許能帶來(lái)新希望。

       今年1月30日，CMS宣布將推出CGT準(zhǔn)入模型，以響應(yīng)拜登政府進(jìn)一步降低處方藥成本的號(hào)召。Bluebird、Vertex/CRISPR的SCD基因療法正是該模型率先試點(diǎn)的產(chǎn)品，以探索細(xì)胞基因治療新的付費(fèi)方式，提高可及性，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)。

       由于鐮狀細(xì)胞病患者的支付必須依賴支付方，而僅依靠各州自身的用戶體量，也很難在價(jià)格上獲得談判優(yōu)勢(shì)。

       正因此，CMS希望通過(guò)按療效付費(fèi)和聯(lián)邦保險(xiǎn)的類帶量采購(gòu)，來(lái)降低價(jià)格。

       根據(jù)CMS，這項(xiàng)計(jì)劃是通過(guò)基于結(jié)果協(xié)議（OBA）支付給制造商的款項(xiàng)，而付費(fèi)數(shù)目與一定時(shí)間內(nèi)患者的健康結(jié)果掛鉤，同時(shí)CMS也希望掛鉤藥品銷量。其核心有三：

       在該模型下，如果基因治療在長(zhǎng)期改善健康結(jié)果方面的成功率低于預(yù)期，藥物制造商將向醫(yī)療支付方退還部分治療費(fèi)用。協(xié)議還將包括其他價(jià)格讓步，如基于數(shù)量的回扣或保證回扣。

       CMS將代表各州與制造商就為Medicaid為主要支付方的受益人提供的細(xì)胞和基因治療進(jìn)行談判。該模型允許CMS將各州聚集在一起，進(jìn)行多州基礎(chǔ)上的談判，而不是每個(gè)州都與制造商建立自己的OBA。

       CMS還將負(fù)責(zé)建立財(cái)務(wù)和臨床結(jié)果衡量標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)和評(píng)估結(jié)果。各州仍將負(fù)責(zé)支付細(xì)胞和基因治療的費(fèi)用，但價(jià)格回扣將根據(jù)CMS談判的特定結(jié)果而確定。

       這些組合模式不僅可以降低患者和保險(xiǎn)提供者的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，還能激勵(lì)制藥企業(yè)和醫(yī)療服務(wù)提供者不斷優(yōu)化和改進(jìn)治療方案。

       同時(shí)，CMS還表示隨著效果顯現(xiàn)，后續(xù)還將對(duì)更多細(xì)胞基因治療藥物采用這種付費(fèi)模式。

       年初時(shí)，CMS表示將在接下來(lái)一年里與參與的各州及藥物制造商合作，建立一個(gè)框架，來(lái)提高SCD基因療法的可及性。

       經(jīng)過(guò)10個(gè)月的努力，12月4日，CMS終于宣布Bluebird、Vertex/CRISPR已經(jīng)與其達(dá)成協(xié)議，參與這一試點(diǎn)模型。CMS將于2025年1月正式推出新的支付模式，個(gè)別州也可以選擇參與該安排。

       很顯然，這塊試驗(yàn)田的成功與否，將會(huì)直接影響這些天價(jià)藥物未來(lái)的商業(yè)價(jià)值走向。

能否給國(guó)產(chǎn)CAR-T帶來(lái)破局新思路

       目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于天價(jià)療法的解決，寄希望于增量——商保。

       比如CAR-T等高價(jià)療法，雖然能夠進(jìn)入初審目錄，但卻難過(guò)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)這一關(guān)。

       考慮到醫(yī)?；鹁o平衡的現(xiàn)實(shí)，尤其是在當(dāng)前人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)下，基金的長(zhǎng)期壓力正在增加。這種情況下，要進(jìn)一步鼓勵(lì)創(chuàng)新藥發(fā)展，只靠醫(yī)保是不夠的。

       對(duì)于行業(yè)來(lái)說(shuō)，如果無(wú)法解決支付問(wèn)題，創(chuàng)新藥將無(wú)法從商業(yè)化環(huán)節(jié)獲得可以反哺研發(fā)的收入，無(wú)法實(shí)現(xiàn)真正的良性循環(huán)。

       對(duì)此，業(yè)內(nèi)將更多的希望，寄托于商業(yè)保險(xiǎn)。

       2022年，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為10.2%，而支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例僅為4.2%。從保險(xiǎn)深度和密度來(lái)看，與海外相比，國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展水平仍然不足。

       國(guó)內(nèi)商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展水平較低，其中一個(gè)關(guān)鍵因素是數(shù)據(jù)資源的不聯(lián)通。

       人群的全面健康信息主要掌握在醫(yī)保和公立醫(yī)院手中，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司無(wú)法獲取，因此設(shè)計(jì)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品無(wú)法進(jìn)行精準(zhǔn)合理的定價(jià)和待遇設(shè)定。

       從9月以來(lái)，行業(yè)內(nèi)關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)的催化事件頻出，醫(yī)保局、保險(xiǎn)業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有所參與，這些事件的共同點(diǎn)都是圍繞信息數(shù)據(jù)的共享和交互，以及落地實(shí)踐。在各種政策和事件的催化下，商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的核心堵點(diǎn)之一有望得到解決。

       不管怎樣，商業(yè)健康險(xiǎn)都有可能帶來(lái)一定的支付增量。

       醫(yī)保局醫(yī)保中心副主任王國(guó)棟在此次發(fā)布會(huì)上也表示，隨著醫(yī)藥技術(shù)快速發(fā)展，一些昂貴的細(xì)胞治療、基因治療藥物相繼上市，僅靠基本醫(yī)保制度難以完全支撐，國(guó)家醫(yī)保局正在著力構(gòu)建“1+3+N”的多層次醫(yī)療保障體系，為創(chuàng)新藥拓展更大的發(fā)展空間，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。

       接下來(lái)，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保的有效銜接將是大勢(shì)所趨。

       當(dāng)然，參考美國(guó)關(guān)于天價(jià)藥的支付模式，探索永不止步，按療效付費(fèi)，適合國(guó)內(nèi)嗎？