4月起，全國范圍內(nèi)，國家醫(yī)保局將開展飛檢。
2025開年 國家醫(yī)保局啟動新一輪飛檢動作
1月11日中午，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》。
國家醫(yī)保局針對定點醫(yī)療機構(gòu)的自查自糾劃定了時間紅線——2025年3月底前，各級醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023—2024年醫(yī)?；鹗褂们闆r開展自查自糾。
2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，并繼續(xù)按照寬嚴相濟原則開展后續(xù)處置。
國家醫(yī)保局首次在全國范圍組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾工作開始于2024年。
2024年4月28日，國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)健委、國家中醫(yī)藥局四部門發(fā)布通知，宣布在全國范圍開展2024年醫(yī)?；痫w行檢查，其中首次提出組織自查自糾。
今年（2025年）定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作范圍更廣——自查自糾的主體，從定點醫(yī)療機構(gòu)一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體。
國家醫(yī)保局繼2023年首次將定點藥店納入醫(yī)保飛檢范圍后，再度首次將定點零售藥店納入自查自糾的范圍中。
國家醫(yī)保局根據(jù)歷年檢查情況，梳理總結(jié)了定點醫(yī)療機構(gòu)腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學等領(lǐng)域以及定點零售藥店的常見問題，制發(fā)問題清單，并明確即刻啟動2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作。
值得一提的是，定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾的領(lǐng)域進一步擴大——從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學影像、臨床檢驗等6個領(lǐng)域（詳見文末），新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個領(lǐng)域，形成9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。
腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學是2024年國家醫(yī)保飛檢中的重點領(lǐng)域，結(jié)合零售藥店常見問題，國家醫(yī)保局梳理形成了違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫蛦栴}清單（詳見文末附件1—4）。
在本輪自查自糾中，問題清單的顆粒度更細。
國家醫(yī)保局要求，各級醫(yī)保部門結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。各省份本地化的問題清單，要于2025年1月20日前通過郵箱報國家醫(yī)保局備案。
最后，國家醫(yī)保局明確表態(tài)，將對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，予以從重處理、公開曝光。
早在2024年11月23日，國家醫(yī)保局就曝光過一批自查自糾嚴重不到位的定點醫(yī)療機構(gòu)。
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院、江西省九江市第一人民醫(yī)院、吉林省長春市中醫(yī)院、河北省石家莊市人民醫(yī)院、甘肅醫(yī)學院附屬醫(yī)院（平?jīng)鍪腥嗣襻t(yī)院）、山東省濟南腎病醫(yī)院、黑龍江省黑河市五大連池?？滇t(yī)院被點名。
2025年一開年，國家醫(yī)保局旋即開展飛檢自查自糾工作，旨在把飛檢成果落到實處，也預(yù)示了2025年，醫(yī)保基金監(jiān)管繼續(xù)從嚴從緊，更細致更全面。
2025年 醫(yī)?；鸨O(jiān)管繼續(xù)強化
2024年12月22日，國家監(jiān)察委員會向十四屆全國人大常委會第十三次會議作了《關(guān)于整治群眾身邊不正之風和腐敗問題工作情況的報告》。
其中提到，明年（2025年），還將部署開展鄉(xiāng)村振興資金使用監(jiān)管、醫(yī)?；鸸芾怼B(yǎng)老服務(wù)突出問題專項整治，以更大整治力度回應(yīng)人民群眾新期待。
2024年12月14日，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開。會議強調(diào)，2025年的醫(yī)保工作重點之一即加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，切實維護醫(yī)保基金安全。
“重點檢查基金赤字風險大和結(jié)算醫(yī)藥機構(gòu)合規(guī)費用不及時、落實醫(yī)保政策不到位的地區(qū)。構(gòu)建大數(shù)據(jù)模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應(yīng)用，深入開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾。健全完善面向全民的舉報獎勵、社會監(jiān)督機制。”
事實上，進入2025年已經(jīng)有一系列醫(yī)保基金監(jiān)管的強力手段落地。
藥品追溯碼
2025年1月1日起，國家醫(yī)保局全面推進基于藥品追溯碼的嚴格監(jiān)管。隨著藥品追溯碼的全量采集應(yīng)用，醫(yī)保基金監(jiān)管進入新時期、新階段。
國家醫(yī)保局表示，將充分發(fā)揮藥品追溯碼數(shù)據(jù)價值，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場景，對串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？ā卧焯幏降冗`法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨殚_展精準打擊，加大處置力度。
定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”，“駕照式”扣分
1月8日，國家醫(yī)保局辦公室正式印發(fā)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》的通知》。
定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員進入“駕照式”扣分監(jiān)管時代。
包括定點醫(yī)療機構(gòu)中為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；定點零售藥店中為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人，包括定點零售藥店的主要負責人。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理后即時通報和共享的責任認定信息，按照各省級醫(yī)保部門制定的實施細則對相關(guān)人員記分。
記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)跨機構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查，醫(yī)保監(jiān)管對象正式從醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員。
雙通道定點藥店不再接受紙質(zhì)處方
2024年10月16日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》，要求加快推進電子處方中心建設(shè)。
自2025年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點零售藥店均需通過電子處方中心流轉(zhuǎn)“雙通道”藥品處方，不再接受紙質(zhì)處方。特殊情況需要延長紙質(zhì)處方使用時間的，由統(tǒng)籌地區(qū)報省級醫(yī)保部門同意，并向國家醫(yī)保局備案，延長時間不超過3個月。醫(yī)保電子處方中心與智能監(jiān)管子系統(tǒng)有效銜接。
大數(shù)據(jù)時代，醫(yī)?；鸨O(jiān)管逐漸織就天羅地網(wǎng)。
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