一、全國醫(yī)保飛檢馬上開始多地進(jìn)行自查自糾
全國多地醫(yī)?；鹱圆樽约m工作已經(jīng)開始。
按照國家醫(yī)保局的要求，3月底前，各級(jí)醫(yī)保部門根據(jù)本地化的問題清單，組織轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，對(duì)2023-2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。
4月起，國家醫(yī)保局將對(duì)全國范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。
自查自糾主要從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩類主體出發(fā)，形成心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)、腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)9個(gè)領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。
賽柏藍(lán)梳理發(fā)現(xiàn)，截至目前，陜西、河北、廣西、云南、黑龍江、內(nèi)蒙古等多個(gè)省/市/自治區(qū)已經(jīng)開展醫(yī)?；鹱圆樽约m活動(dòng)，不少地方制定了本地化的問題清單。
2月24日，陜西省醫(yī)保局召開2025年全省醫(yī)療保障系統(tǒng)黨風(fēng)廉政建設(shè)和反腐敗工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，在推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾基礎(chǔ)上，持續(xù)深入開展飛行檢查、打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)。
2月20日，云南省醫(yī)保局召開2025年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作部署會(huì)，詳細(xì)解讀了《云南省醫(yī)保基金使用負(fù)面清單（第三批）》，并對(duì)2025年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作進(jìn)行了安排部署。
云南省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹭?fù)面清單（第三批）對(duì)187個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能存在的問題進(jìn)行說明，其中臨床檢驗(yàn)、骨科、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、心血管內(nèi)科這些科室的問題達(dá)到20個(gè)及以上。
同時(shí)，云南省對(duì)定點(diǎn)零售藥店存在的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金情況也作了詳細(xì)的說明，主要涉及12個(gè)方面，涉及超量開藥；誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購藥；將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算等。
二、不整改將曝光醫(yī)保基金監(jiān)管手段升級(jí)
一方面，國家醫(yī)保局通過深入推進(jìn)醫(yī)保基金使用管理專項(xiàng)整治，聯(lián)合相關(guān)部門開展打擊欺詐騙保和整治違規(guī)使用醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)行動(dòng)，在全國范圍內(nèi)大大提高“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，進(jìn)一步加大對(duì)欺詐騙保行為的懲戒力度。
“四不兩直”即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報(bào)、不用陪同接待，直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)，在此飛檢模式下，醫(yī)保基金使用亂象浮出水面。
進(jìn)入今年來，多地醫(yī)保局開始“第三方機(jī)構(gòu)+大數(shù)據(jù)”查賬模式。如江蘇常熟市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于2025-2026年度醫(yī)保基金第三方監(jiān)管服務(wù)項(xiàng)目的競(jìng)爭(zhēng)性磋商公告》，通過引入第三方機(jī)構(gòu)，對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基金使用行為展開全程監(jiān)管。
另一方面，國家醫(yī)保局全面推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，精準(zhǔn)打擊倒賣“回流藥”、串換醫(yī)保藥品等行為。加快推動(dòng)大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)成果推廣應(yīng)用，持續(xù)完善事前事中事后相結(jié)合的全領(lǐng)域全流程全鏈條智能監(jiān)管系統(tǒng)。
自2024年4月以來，國家醫(yī)保局大力開展醫(yī)保藥品耗材追溯信息采集應(yīng)用工作。截至2025年1月16日，全國已累計(jì)歸集追溯碼共158.06億條，全國定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入88.09萬家，接入率達(dá)94.7%。
國家醫(yī)保局通過藥品追溯碼數(shù)據(jù)，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型，拓展監(jiān)管應(yīng)用場(chǎng)景，對(duì)串換、倒賣醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)?？?、偽造處方等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榫珳?zhǔn)打擊。
2月17日至18日，國家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)顏清輝帶隊(duì)赴河北雄安新區(qū)、石家莊調(diào)研時(shí)，調(diào)研組指出，建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度、推進(jìn)藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度實(shí)行“駕照式記分”管理。?在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，按照問題的嚴(yán)重程度對(duì)其予以記分。累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
國家醫(yī)保局從多方面采取措施開展醫(yī)保基金監(jiān)管工作，對(duì)于拒不整改的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)從嚴(yán)從重處理的同時(shí)，還會(huì)予以公開曝光。
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