一、商保能不能撐起中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新患者、藥企、醫(yī)院、保司四方共盈？

　　“如果只有商保，能不能支撐起中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新？什么樣的商保能支撐這樣的創(chuàng)新？如何建設(shè)這樣的商保？”——來(lái)自中國(guó)藥促會(huì)醫(yī)藥政策專業(yè)委員會(huì)副主任委員、國(guó)家罕見(jiàn)病診療與保障專家委員會(huì)委員劉軍帥的“靈魂拷問(wèn)”，如同三把手術(shù)刀，精準(zhǔn)剖開(kāi)了中國(guó)醫(yī)藥創(chuàng)新與支付體系間的矛盾肌理。

      與此同時(shí)，上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任金春林提出的“搓麻將也可能四方共贏”理論，則用市井智慧為商保與醫(yī)藥創(chuàng)新的關(guān)系寫(xiě)下注腳：患者、藥企、醫(yī)院、保司，或許能在博弈中找到共同的“胡牌”路徑。博弈背后，有患者“用不起救命藥”的焦慮，有藥企“研發(fā)投入大、回報(bào)周期長(zhǎng)”的嘆息，也有醫(yī)?；饍?yōu)先保基本、長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展的考慮。

      如果醫(yī)保是藥企商業(yè)化唯一的獨(dú)木橋，遲早將不堪重負(fù)，商保能否化身“諾亞方舟”，載著中國(guó)醫(yī)藥駛向創(chuàng)新的新大陸？《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書(shū)（2024）》數(shù)據(jù)顯示，2023年商保對(duì)創(chuàng)新藥支付規(guī)模達(dá)74億元，雖然僅占市場(chǎng)總額的5.3%，但增速驚人——2019-2023年復(fù)合增長(zhǎng)率超20%。

　　惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等產(chǎn)品，專攻醫(yī)保覆蓋不到的“地帶”。例如，PD-1抑制劑“O藥”和“K藥”雖未進(jìn)醫(yī)保，卻分別通過(guò)160+種和130+種惠民保實(shí)現(xiàn)“曲線救國(guó)”；某120萬(wàn)一針的細(xì)胞治療產(chǎn)品，通過(guò)商保覆蓋30個(gè)城市。

　　2020年橫空出世的惠民保，堪稱商保界的“流量明星”。參保人數(shù)超1.2億、保費(fèi)破百億、覆蓋藥品從幾十種增至數(shù)百種。惠民保的最大優(yōu)勢(shì)是打破了商保“嫌貧愛(ài)富”的魔咒：允許帶病投保、覆蓋高齡人群，甚至將海外未上市藥物納入報(bào)銷（如海南博鰲特藥險(xiǎn)）。

　　但惠民保的“人設(shè)”也有裂痕：2023年其對(duì)創(chuàng)新藥的理賠金額僅15億元，面對(duì)1400億的市場(chǎng)規(guī)模，如同“杯水車薪”。更尷尬的是，部分產(chǎn)品因賠付率過(guò)高陷入“虧損-停售”的死亡螺旋，讓這場(chǎng)“普惠盛宴”顯得步履蹣跚。

      二、商保煽動(dòng)翅膀 牽動(dòng)醫(yī)藥市場(chǎng)

　　支付端的“鯰魚(yú)效應(yīng)”

      商保對(duì)醫(yī)藥市場(chǎng)最直接的沖擊，在于重構(gòu)支付邏輯。在傳統(tǒng)醫(yī)保談判中，藥企往往被迫接受“50萬(wàn)不談，30萬(wàn)不進(jìn)”的砍價(jià)規(guī)則。而商保通過(guò)丙類目錄、特藥險(xiǎn)等機(jī)制，為藥企提供了“價(jià)格分層”的可能：高值藥可先通過(guò)商保驗(yàn)證市場(chǎng)，再考慮醫(yī)保準(zhǔn)入。這種“雙軌制”既保護(hù)了藥企的定價(jià)權(quán)，又為患者提供了階梯式選擇。

      《每日經(jīng)濟(jì)新聞》報(bào)道的數(shù)據(jù)顯示，2023年商保對(duì)腫瘤創(chuàng)新藥的支付比例已升至9%，部分藥品的商保賠付額占比超10%。

       研發(fā)端的“蝴蝶效應(yīng)”

　　商保的影響已超越支付環(huán)節(jié)，向研發(fā)上游滲透。波士頓咨詢的研究表明，商保通過(guò)支付規(guī)模增長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)對(duì)沖機(jī)制和政策協(xié)同，顯著提升了創(chuàng)新藥企的估值預(yù)期。這一結(jié)論已被國(guó)內(nèi)頭部藥企的業(yè)績(jī)表現(xiàn)和資本市場(chǎng)反饋所驗(yàn)證。

      未來(lái)，隨著商保支付占比的進(jìn)一步提升（根據(jù)《中國(guó)創(chuàng)新藥械多元支付白皮書(shū)（2025）》的預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)2035年達(dá)4400億元），其對(duì)藥企估值的正向影響將更加顯著。以信達(dá)生物為例，其PD-1產(chǎn)品通過(guò)商保渠道實(shí)現(xiàn)院外放量，資本市場(chǎng)隨即給出更高溢價(jià)。這一“支付-研發(fā)-投資”的正向循環(huán)，可能是中國(guó)創(chuàng)新藥企打破“融資-燒錢-IPO-破發(fā)”怪圈的關(guān)鍵。更深遠(yuǎn)的影響在于，商保正在重塑疾病賽道的研發(fā)優(yōu)先級(jí)。

      由于商保更關(guān)注慢性病、腫瘤等長(zhǎng)期治療需求，藥企開(kāi)始調(diào)整管線布局：糖尿病、高血壓相關(guān)創(chuàng)新藥研發(fā)投入同比增長(zhǎng)遠(yuǎn)超行業(yè)平均水平。生態(tài)端的“多米諾效應(yīng)”商保的終極野心是構(gòu)建“醫(yī)療-醫(yī)藥-保險(xiǎn)”的鐵三角生態(tài)。

      鎂信健康、圓心惠保等第三方平臺(tái)，通過(guò)整合特藥供應(yīng)、健康管理、保險(xiǎn)理賠，打造出“藥品+服務(wù)”的一站式解決方案。而AI技術(shù)的加入，更讓這個(gè)生態(tài)充滿科幻感：清華大學(xué)的BioMedGPT-R模型能預(yù)測(cè)藥物療效與保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“千人千險(xiǎn)”的精準(zhǔn)定價(jià)。未來(lái)的藥企銷售代表，或許會(huì)手持兩份PPT——一份給醫(yī)生講療效，另一份給保司算賠付率，畢竟“賣藥先賣保險(xiǎn)”已成新常態(tài)。

      政策能否解決商保最大發(fā)展障礙？

　　商保發(fā)展的最大障礙，莫過(guò)于醫(yī)療數(shù)據(jù)的碎片化。

      醫(yī)院、醫(yī)保、商保系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)壁壘，讓保險(xiǎn)精算師們常陷入“盲人摸象”的窘境。

      例如，某惠民保產(chǎn)品因無(wú)法獲取參保人的健康檔案，被迫將肺癌患者與健康人群混同定價(jià)，最終因賠付暴雷停售。解決之道或許藏在政策工具箱里：上海已試點(diǎn)醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享，而《中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書(shū)》則呼吁建立國(guó)家級(jí)醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)，用區(qū)塊鏈技術(shù)保障隱私安全。當(dāng)前商保市場(chǎng)呈現(xiàn)“高端不足、低端扎堆”的畸形格局：惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)等同質(zhì)化嚴(yán)重，而針對(duì)帶病體、罕見(jiàn)病的高端產(chǎn)品寥寥無(wú)幾。

      破局需從供給側(cè)改革入手：中再壽險(xiǎn)建議開(kāi)發(fā)“帶病體特藥險(xiǎn)”“門診慢病險(xiǎn)”等細(xì)分產(chǎn)品，而政策層面可通過(guò)稅收優(yōu)惠鼓勵(lì)創(chuàng)新試點(diǎn)。此外，“分不清重疾險(xiǎn)和醫(yī)療險(xiǎn)”“以為買了惠民保就能報(bào)銷所有藥”……消費(fèi)者的認(rèn)知誤區(qū)，讓商保的普及效果大打折扣。

      多方信息表明，惠民保參保人對(duì)免賠額和特藥目錄的認(rèn)知不足是普遍現(xiàn)象。

      對(duì)此，專家開(kāi)出“藥方”：政府需主導(dǎo)保險(xiǎn)科普，仿效日本“國(guó)民保險(xiǎn)教育計(jì)劃”，用動(dòng)漫、短視頻等接地氣的方式傳播知識(shí)。

      2025年，即將落地的丙類藥品目錄是否是商保“星辰大海”的開(kāi)端？未來(lái)商保市場(chǎng)的勝負(fù)手，在于能否抓住中高收入人群的“品質(zhì)醫(yī)療”需求。

      設(shè)想一下：某富豪罹患癌癥，可通過(guò)高端醫(yī)療險(xiǎn)直通某頂級(jí)癌癥中心，使用最新上市的CAR-T療法，而保費(fèi)賬單由AI精算師根據(jù)其基因組數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整……這并非科幻場(chǎng)景，而是平安健康險(xiǎn)已在探索的“超個(gè)性化保險(xiǎn)”。

       中國(guó)商保的終極目標(biāo)，是成為全球醫(yī)藥市場(chǎng)的定價(jià)參與者。通過(guò)“一帶一路”健康險(xiǎn)、跨境藥械支付網(wǎng)絡(luò)等設(shè)計(jì)，中國(guó)商保企業(yè)可助力本土藥企打破“國(guó)內(nèi)地板價(jià)、海外天花板價(jià)”的困境。例如，信達(dá)生物的PD-1已通過(guò)商保渠道進(jìn)入東南亞市場(chǎng)，實(shí)現(xiàn)“國(guó)內(nèi)研發(fā)-全球支付”的閉環(huán)。

      商保對(duì)中國(guó)醫(yī)藥發(fā)展的影響，絕非簡(jiǎn)單的“支付渠道擴(kuò)容”，而是一場(chǎng)從研發(fā)、支付到服務(wù)的全產(chǎn)業(yè)鏈變革。它如同醫(yī)藥生態(tài)的“催化劑”，加速創(chuàng)新價(jià)值的釋放，重構(gòu)市場(chǎng)規(guī)則的邊界。盡管前路仍有數(shù)據(jù)孤島、產(chǎn)品內(nèi)卷等“路障”，但正如行業(yè)戲言：“當(dāng)醫(yī)保在‘靈魂砍價(jià)’時(shí)，商保正在為醫(yī)藥創(chuàng)新‘充值信仰’。”

　　當(dāng)藥企擺脫“醫(yī)保依賴癥”，商保修煉成“數(shù)據(jù)狂魔”，患者升級(jí)為“精算專家”，整個(gè)醫(yī)療生態(tài)正在上演權(quán)力的游戲。