多地開展定點(diǎn)零售藥店大檢查。
多省啟動(dòng)醫(yī)保飛檢 重點(diǎn)領(lǐng)域明確
7月，湖南省正式開展2025年醫(yī)療保障基金省級(jí)飛行檢查，檢查包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店。
本輪飛檢為7-9月，檢查內(nèi)容為2023年1月1日—2025年6月30日期間醫(yī)保基金使用情況。
湖南省檢查對(duì)象（包括但不限于）醫(yī)療保障基金存在赤字風(fēng)險(xiǎn)的統(tǒng)籌區(qū)；住院率畸高或業(yè)務(wù)量異常增長(zhǎng)的統(tǒng)籌區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；藥品追溯碼采集應(yīng)用進(jìn)展滯后的統(tǒng)籌區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)；有重點(diǎn)問題線索指向的統(tǒng)籌區(qū)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
其中，定點(diǎn)零售藥店主要檢查7類問題：（1）空刷套刷醫(yī)保憑證騙保問題；（2）無處方或偽造變?cè)焯幏絾栴}；（3）參與或協(xié)助倒賣“回流藥”問題；（4）串換醫(yī)保藥品問題；（5）誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購(gòu)藥問題；（6）聚焦特殊藥品使用中的“假病人”、藥店自行偽造或勾結(jié)醫(yī)藥代表開具“假處方”以及倒賣“回流藥”等問題；（7）聚焦國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)定點(diǎn)零售藥店問題清單，重點(diǎn)核查相關(guān)問題自查整改情況。
據(jù)賽柏藍(lán)不完全梳理發(fā)現(xiàn)，截至目前，河北、遼寧、河南等多省也已啟動(dòng)省級(jí)醫(yī)保飛檢，定點(diǎn)零售藥店主要檢查重點(diǎn)如下：
典型問題清單曝光 定點(diǎn)零售藥店迎來深入檢查
醫(yī)保飛檢將定點(diǎn)零售藥店作為重點(diǎn)監(jiān)管對(duì)象，核心原因在于藥店是醫(yī)保基金流失的高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。從國(guó)家到地方，針對(duì)定點(diǎn)零售藥店大檢查正在進(jìn)行。
國(guó)家醫(yī)保局在開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金自查自糾工作中指出，定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單中，包括虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目；誘導(dǎo)、協(xié)助虛假購(gòu)藥；回流銷售；串換項(xiàng)目；串換藥品；將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算等多項(xiàng)違規(guī)類型。
截至目前，多地已經(jīng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行了深入地檢查。
7月1日，內(nèi)蒙古鑲黃旗人力資源和社會(huì)保障局基金監(jiān)管人員現(xiàn)場(chǎng)檢查旗內(nèi)6家定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用情況，重點(diǎn)核對(duì)藥品“進(jìn)銷存”情況、追溯碼應(yīng)用情況、購(gòu)藥處方和購(gòu)藥記錄等。
6月，山東膠州市開展定點(diǎn)零售藥店專項(xiàng)檢查，采取“內(nèi)部協(xié)同+外部聯(lián)合”的雙軌檢查機(jī)制。重點(diǎn)針對(duì)藥品追溯碼、經(jīng)營(yíng)資質(zhì)、刷卡范圍等領(lǐng)域進(jìn)行全面檢查。
4月，云南福貢縣醫(yī)保局啟動(dòng)2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查工作，檢查重點(diǎn)圍繞定點(diǎn)零售藥店超量開藥、數(shù)據(jù)上傳不規(guī)范、追溯碼重復(fù)、不規(guī)范處方、進(jìn)銷存不相符等問題。
強(qiáng)度與密度升級(jí) 多地鼓勵(lì)舉報(bào)
今年來，定點(diǎn)零售藥店迎來監(jiān)管強(qiáng)度與密度的雙重升級(jí)，從管藥到管人兩方面出發(fā)。
7月1日起，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在銷售環(huán)節(jié)必須掃碼后方可進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算。對(duì)于此前已采購(gòu)的無追溯碼藥品，則列入“無碼庫(kù)”管理，暫可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；2026年1月1日，所有醫(yī)藥機(jī)構(gòu)都要實(shí)現(xiàn)藥品追溯碼全量采集上傳。
定點(diǎn)零售藥店全面推行藥品追溯碼，未按要求掃碼上傳的藥品，醫(yī)?；饘⒉挥杞Y(jié)算。藥店無碼產(chǎn)品（處于政策允許過渡期內(nèi)銷售的藥品除外）將被逐步淘汰，“回流藥”“串換銷售”等灰色產(chǎn)業(yè)從源頭杜絕。
5月28日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥師“掛證”等情況開展核查的公告》，將通過日常巡查、專項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控、數(shù)據(jù)篩查等多種方式，不定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店藥師配備及在崗履職情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r等進(jìn)行監(jiān)督檢查。
此外，在湖南省的通知中，直接給出了醫(yī)保基金違法違規(guī)線索監(jiān)督舉報(bào)電話，鼓勵(lì)群眾舉報(bào)，動(dòng)員全社會(huì)參與監(jiān)督。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)符合獎(jiǎng)勵(lì)條件的舉報(bào)人按照案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)，最高不超過20萬元，最低不少于200元。
梳理發(fā)現(xiàn)，目前全國(guó)多地醫(yī)保局均發(fā)布了征集違規(guī)收費(fèi)、醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索等相關(guān)的公告。
從國(guó)家到地方，定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管正在全面升級(jí)。
到8月份，國(guó)家醫(yī)保局將部署第二階段專項(xiàng)核查工作，并計(jì)劃于10月至12月開展第三階段集中攻堅(jiān)行動(dòng)，重點(diǎn)打擊誘導(dǎo)協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”等違法違規(guī)行為。屆時(shí)，新一波檢查風(fēng)暴又將襲來。
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