CAR-T 細胞療法在治療復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤方面已展現(xiàn)出令人矚目的療效。

       然而，當前的自體 CAR-T 技術受到制造流程復雜、存儲運輸要求高、等待時間漫長以及成本高昂等因素的嚴重限制。

       體內(nèi) CAR-T（in vivo CAR-T）細胞療法直接將 CAR 轉(zhuǎn)基因遞送至體內(nèi)的內(nèi)源性 T 細胞，在體內(nèi)原位將其重編程為 CAR-T 細胞，這更像是一種現(xiàn)貨型產(chǎn)品，而非定制藥物，這省去了 T 細胞分離提取、體外 CAR-T 細胞制造、擴增，以及淋巴細胞清除等步驟。

       盡管一些臨床前研究已將慢病毒載體用于 in vivo CAR-T 細胞工程，但臨床證據(jù)仍十分匱乏。

       2025 年 7 月 2 日，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院梅恒教授團隊在國際頂尖醫(yī)學期刊《柳葉刀》（The Lancet）上發(fā)表了題為：In-vivo B-cell maturation antigen CAR T-cell therapy for relapsed or refractory multiple myeloma 的臨床研究論文。

       該研究報道了 In-vivo CAR-T 細胞療法在多發(fā)性骨髓瘤患者中的 first in human 臨床試驗數(shù)據(jù)，有效治療了 4 名復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者，這標志著體內(nèi)細胞療法已從概念驗證和臨床前探索階段穩(wěn)步邁入了關鍵的臨床轉(zhuǎn)化期及臨床早期。

       ESO-T01 是一種基于納米抗體靶向、具備免疫屏蔽功能的慢病毒載體，用于體內(nèi) T 細胞工程化改造，該載體搭載的是靶向 BCMA 的人源化單域抗體 CAR，由 EsoBiotec（阿斯利康子公司）和普瑞金合作開發(fā)。

       為了規(guī)避慢病毒對哺乳動物細胞的廣泛嗜性，開發(fā)人員對其 VSVG 蛋白的關鍵氨基酸殘基進行了突變，此外，病毒膜經(jīng)工程化改造過表達了 CD47 蛋白（防止被單核吞噬系統(tǒng)所吞噬）和抗 TCR 納米抗體（實現(xiàn)對 T 細胞的特異性靶向），還敲除了主要組織相容性復合體 I 類（MHC-I）基因以降低免疫原性。該 CAR 結(jié)構(gòu)的上游區(qū)域包含一個 T 細胞特異性合成啟動子，由抗 BCMA 重鏈可變區(qū)、人 CD8 鉸鏈和跨膜區(qū)、4-1BB 共刺激區(qū)以及 CD3ζ 激活區(qū)組成。

       ESO-T01 在臨床前小鼠模型中已顯示出良好的安全性和有效性。在這篇論文中，研究團隊介紹了一項正在進行中的單臂、開放標簽、劑量遞增的 1 期臨床試驗中首批 4 例復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤患者接受最低劑量 ESO-T01 治療的 first in human 數(shù)據(jù)，以評估該細胞療法安全性、耐受性和初步療效。

       研究團隊在 2024 年 11 月 19 日至 2025 年 1 月 20 日期間，招募了 4 名成年（年齡≥18 歲）多發(fā)性骨髓瘤患者，這些患者經(jīng)證實表達 BCMA，且至少已接受過二線治療方案，但仍出現(xiàn)疾病進展或?qū)γ庖哒{(diào)節(jié)劑和蛋白酶體抑制劑耐藥，并具有可測量的疾病。

       其中，患者 1 已發(fā)展為五藥耐藥疾病，并伴有多部位髓外病變?；颊?2 在出現(xiàn)兩個骨旁腫塊之前接受了自體造血干細胞移植?；颊?3 經(jīng)過 4 次治療均無效，出現(xiàn)了廣泛的髓外病變。患者 4 接受過 BCMA-GPRC5D CAR-T 細胞治療，但無響應。

       這 4 名患者均接受了一次 ESO-T01 靜脈輸注，起始劑量為 2.0×108 轉(zhuǎn)導單位，且在輸注前未進行過外周血單個核細胞采集和淋巴細胞清除。預先給予了鹽酸異丙嗪治療，根據(jù)臨床醫(yī)生的判斷，還使用了丁苯羥酸栓劑以預防輸注后體溫急劇上升。根據(jù)患者 1 的輸注后反應，對患者2、3、4 在輸注前額外給予 20 毫克地塞米松。在 ESO-T01 輸注后，所有 4 名患者均接受了 24 小時的心電圖監(jiān)測，并在最初的 48 小時內(nèi)與其他人員隔離，以作為安全預防措施（這項措施在方案中并未預先規(guī)定，而是出于對可能發(fā)生的交叉感染的擔憂而采取的）。

       輸注后，所有 4 名患者在第一天內(nèi)均出現(xiàn)了急性炎癥反應，這些反應都具有相似的時間模式：先是發(fā)冷，隨后在 3 小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù) 6-18 小時。患者 1、2 和 4 出現(xiàn)了需要血管加壓藥支持的低血壓?；颊?1 和 4 出現(xiàn)了需要補充氧氣的低氧血癥?；颊?1 還表現(xiàn)出輕度意識障礙和雙上肢震顫。頭顱 CT 檢查未見有臨床意義的異常?；颊?1 在使用地塞米松（10 毫克）和丙種球蛋白治療后，所有癥狀均在 48 小時內(nèi)消失?；颊?3 自述頭痛和腿部肌肉酸痛，經(jīng)對癥治療后，所有臨床癥狀均消失。實驗室檢測顯示細胞因子、C 反應蛋白、鐵蛋白和肝酶出現(xiàn)短暫升高。對所有患者均進行了細胞因子釋放綜合征（CRS）評估，患者 1、2 和 4 出現(xiàn)了 3 級 CRS，患者 3 出現(xiàn)了 1 級 CRS。輸注后 12 小時內(nèi)淋巴細胞計數(shù)急劇下降，隨后在 48 小時內(nèi)逐漸恢復。在第 8-12 天期間，所有患者均出現(xiàn) 1 級 CRS，表現(xiàn)為發(fā)熱，持續(xù) 1-4 天。IL-6 和 IL-10 出現(xiàn)第二個峰值。

       值得注意的是，患者 4 的腦脊液中腫瘤負荷最高，在第 8 天出現(xiàn)了 1 級免疫效應細胞相關神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）。通過使用糖皮質(zhì)激素，細胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應細胞相關神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）均得到了完全控制。

       輸注后出現(xiàn)了 3 至 4 級血液學毒性反應，包括中性粒細胞減少（患者 1、2 和 4）、白細胞減少（患者 2 和 4）、血小板減少（患者 3 和 4）以及淋巴細胞減少（患者 2、3 和 4），但大多數(shù)這些毒性反應在隨訪期間恢復到了基線水平。在 28 天內(nèi)，患者 2 和 4 出現(xiàn)了肺部感染，經(jīng)抗生素治療后得到控制。輸注后，患者的尿液、唾液和腦脊液中均未檢測到慢病毒，外周血中的慢病毒滴度在輸注后的前 12 小時內(nèi)達到峰值，到輸注后 48 小時幾乎降至檢測不到的濃度。值得注意的是，患者 4 的慢病毒滴度峰值最高，這與其第 1 天細胞因子水平升高相吻合。

       截至 2025 年 4 月 1 日，所有 4 名患者均已完成 2 個月的隨訪，其中前兩名患者已完成 3 個月的隨訪?；颊?1 在第 2 個月時達到嚴格的完全緩解，髓內(nèi)和髓外病灶全部消失，患者 2 在第 28 天時達到嚴格的完全緩解，病灶完全消失?；颊?3 和 4 均有部分緩解，腫瘤病灶縮小，且在第 28 天骨髓中微小殘留病灶轉(zhuǎn)陰。在 2 個月的隨訪中，患者 3 的血清蛋白電泳和游離輕鏈濃度恢復正常，患者 4 的這兩項指標進一步降低。

       外周血中的 CAR-T 細胞在第 4-8 天首次被檢測到，在第 10-17 天達到峰值，同時在骨髓、腫瘤組織、胸腔積液和腦脊液中也能檢測到。在患者 2 中，基線和第 10 天腫瘤活檢的免疫組化顯示，CD38+ CD138+ BCMA+ 腫瘤細胞顯著減少，同時腫瘤微環(huán)境中 CD3+ T 細胞浸潤明顯。然后，研究團隊分析了在擴增高峰期 CAR+ T 細胞的表型特征?；颊?1 的 CAR+ T 細胞中具有中央記憶表型的比例更高，而患者 2 和 4 的初始型和中央記憶型 CAR+ T 細胞數(shù)量更多。患者 3 的 CAR+ T 細胞中效應細胞和 CD28- CD57+ 衰老 T 細胞富集，這與其不利的 CAR-T 細胞擴增相對應。外周血中 CAR-T 細胞的流式細胞術檢測顯示，CD3- 淋巴細胞和 NK 細胞中的 CAR 表達水平較低。但造血細胞和其他免疫細胞中的脫靶轉(zhuǎn)導仍需進一步研究，且需通過長期隨訪監(jiān)測其致瘤性。

       迄今為止，僅有一例 in vivo CAR-T 細胞治療 B 細胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）的病例被報道（來自鄭州大學第一附屬醫(yī)院張毅教授團隊，細胞療法由濟因生物開發(fā)）【2】，在該病例中，慢病毒與 T 細胞一同輸注以實現(xiàn)體內(nèi)轉(zhuǎn)導，并保留了單采和輸注前的淋巴細胞耗竭。

       因此，《柳葉刀》報道的這項研究是首個采用 in vivo CAR-T 細胞治療多發(fā)性骨髓瘤的病例系列。ESO-T01 的起始劑量設定為按體重計算的小鼠有效劑量的人體等效劑量的十分之一。ESO - T01的起始劑量設定為人體等效劑量的十分之一，該劑量基于小鼠的有效劑量按體重計算得出。這一劑量顯著低于之前在非人靈長類動物中報道的劑量（7.5×109轉(zhuǎn)導單位/千克體重），且具有良好的耐受性。盡管劑量地，但輸注后 0-28 天內(nèi)的最大濃度和曲線下面積與 Idecabtagene Vicleucel（BMS 開發(fā)已上市 BCMA CAR-T 細胞療法）和 Ciltacabtagene Autoleucel（傳奇生物開發(fā)的已上市 BCMA CAR-T 細胞療法）相當。輸注后，淋巴細胞急劇減少，這可能是由于抗 TCR 納米抗體激活后，T 細胞從循環(huán)中遷移所致。早期階段的反應很可能源于病毒介導的急性免疫激活，在后期階段，細胞因子釋放綜合征（CRS）的發(fā)展與 CAR-T 細胞的擴增相一致。

       該病例系列研究的總體結(jié)果突顯了 ESO-T01 對復發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤的潛在治療效果。該病例系列可提供有用的數(shù)據(jù)，或能為未來有關 in vivo CAR-T 細胞療法的研究提供參考。

       論文鏈接：

       1. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)01030-X/fulltext

       2. https://jitc.bmj.com/content/12/Suppl_3/A1712