7月10日，2025醫(yī)保藥品目錄調(diào)整方案正式公布，即將調(diào)整的2025醫(yī)保目錄，包括商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥目錄（商保目錄），為高臨床價值的創(chuàng)新藥開辟了一條醫(yī)保之外的"第二戰(zhàn)場"。
商保創(chuàng)新藥目錄的設立，標志著醫(yī)保政策從單一托底向分層滿足的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。這不僅是政策層面的重大突破，更是藥企在準入策略上必須把握的新機遇。
理解其背后的邏輯、規(guī)則以及與基本醫(yī)保的差異，并據(jù)此做好充分準備，對于企業(yè)至關重要。
政策演進：從單一保障到多層次體系的必然選擇
設立商保目錄的初衷，源于一個現(xiàn)實困境---許多突破性的創(chuàng)新療法，如某些細胞治療或基因療法，雖然療效顯著，但高昂的價格超出了基本醫(yī)保"保基本"的承受范圍，導致患者可及性受限。
商保目錄的誕生，標志著醫(yī)保體系從單一托底向分層滿足的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型。它旨在與基本醫(yī)保形成互補，構建"基本醫(yī)保保普惠、商保目錄保創(chuàng)新"的雙軌制格局。
值得注意的是，商保目錄并非孤立政策，它與國家醫(yī)保談判、DRG/DIP支付方式改革等協(xié)同推進，共同構成了一個旨在打通"創(chuàng)新藥準入-支付-醫(yī)院落地"全鏈條的生態(tài)系統(tǒng)。
比如，在與基本目錄的銜接上，經(jīng)專家評審建議既可以調(diào)入基本目錄也可以調(diào)入商保創(chuàng)新藥目錄的藥品，應先開展基本目錄談判，談判失敗的進入價格協(xié)商環(huán)節(jié)。
商保目錄的核心規(guī)則：價值導向與市場化機制
商保目錄的調(diào)整規(guī)則，其核心在于"價值優(yōu)先"和"市場化運作"。
先說準入聚焦高價值創(chuàng)新。
目錄主要面向兩類藥品，一是近五年內(nèi)獲批上市的全新通用名藥品，二是用于治療國家罕見病目錄收錄疾病的獨家藥品。
能否入選，關鍵在于能否證明其"臨床突破性"，例如顯著延長患者生存期、大幅改善生活質(zhì)量或填補重大治療空白。
這要求企業(yè)在申報時，不僅要提供傳統(tǒng)的III期臨床試驗數(shù)據(jù)，更要重視真實世界療效證據(jù)和患者報告結局等能體現(xiàn)實際獲益的材料。
其次，評審不會像基本醫(yī)保品種那樣受到醫(yī)?；鸬目刭M壓力。
與醫(yī)保談判不同，商保創(chuàng)新藥目錄雖然由國家醫(yī)保局組織制定，但商保專家在對藥品是否進入商保創(chuàng)新藥目錄以及價格協(xié)商具有重要決策權。
在評審階段商保專家進行評審，形成最終評審意見。一般來說，商業(yè)健康險的保司的專家組通常由臨床專家、保險精算師和藥物經(jīng)濟學家組成。
他們的評審焦點集中在兩個維度：一是藥品能為患者帶來的實際健康獲益，二是其納入后對商業(yè)保險可持續(xù)性的影響（如保費覆蓋能力、長期賠付風險）。
這意味著企業(yè)需要準備一套不同于醫(yī)保談判的證據(jù)鏈，例如構建藥品長期健康產(chǎn)出模型，證明其能減少住院或并發(fā)癥，從而降低整體醫(yī)療成本。
此外，支付規(guī)則靈活開放，體現(xiàn)了靈活的市場化運作特點
商保目錄的最大特點在于其支付規(guī)則是在基本醫(yī)?？蚣苤?，為市場化定價提供了試驗田。
它支持探索按療效付費（如腫瘤藥根據(jù)無進展生存期PFS分段支付）、風險共擔（如治療失敗部分退款）等創(chuàng)新支付模式。
同時，政策明確使用商保目錄藥品不納入醫(yī)院的醫(yī)?？刭M考核指標，這極大地消除了醫(yī)院處方這些藥品的后顧之憂。企業(yè)可以積極探索與保險公司合作，設計"藥品+伴隨診斷/患者管理服務"等打包方案，提升產(chǎn)品競爭力。
與基本醫(yī)保目錄的協(xié)同與分野
理解商保目錄與基本醫(yī)保目錄的差異，是制定雙軌策略的基礎。
目標定位： 基本醫(yī)保的核心是"廣覆蓋、?；?/strong>"，確保全民基本醫(yī)療需求；商保目錄則側重于"補短板、促創(chuàng)新"，為超出基本保障范圍的高價值藥品提供通道。
價格邏輯： 基本醫(yī)保談判高度關注基金安全和成本控制；商保目錄則更強調(diào)臨床價值本身，支付標準更多由市場機制和保險精算共同決定。
策略重心： 對于基本醫(yī)保，企業(yè)策略往往圍繞成本控制和適應癥拓展；而對于商保目錄，核心則在于充分證明臨床價值和設計創(chuàng)新的保險支付解決方案。
兩者并非割裂，而是存在協(xié)同機遇。一種常見的策略是"先商保、后醫(yī)保"：讓高值創(chuàng)新藥先通過商保目錄上市，積累真實世界數(shù)據(jù)和患者使用經(jīng)驗，待成本有所下降或證據(jù)更充分時，再通過醫(yī)保談判以更有利的條件進入基本醫(yī)保，實現(xiàn)覆蓋面的擴大。
企業(yè)備戰(zhàn)：跨部門協(xié)作是關鍵
面對商保目錄這一新賽道，企業(yè)內(nèi)部高效的跨部門協(xié)作是成功的關鍵。
1）戰(zhàn)略定位與路徑選擇（戰(zhàn)略/市場部牽頭）
首要任務是評估自身產(chǎn)品線，明確哪些品種更適合優(yōu)先走商保路徑。
通常，年治療費用較高（如超過50萬元）、目標患者人群相對較?。ㄈ缟儆?萬人）的突破性療法是商保目錄的理想候選。需要建立清晰的品種分級矩陣，制定未來幾年的雙目錄（醫(yī)保+商保）滾動規(guī)劃。
2）構建商保專屬證據(jù)鏈（醫(yī)學/市場準入部牽頭）
超越傳統(tǒng)的注冊臨床數(shù)據(jù)，投入資源收集和整理真實世界研究證據(jù)、患者報告結局數(shù)據(jù)，以充分展示藥品在實際臨床應用中的價值。
同時，與藥物經(jīng)濟學專家合作，開發(fā)能體現(xiàn)藥品長期健康產(chǎn)出和成本效益的精算模型，為與保險公司的談判提供有力支撐。考慮與目標商保公司合作，共同開發(fā)預測模型。
3）密切追蹤政策動態(tài)（政府事務部牽頭）
商保目錄規(guī)則仍在演進中。需要密切關注商保專家組的構成變化、地方性普惠型商業(yè)健康保險（如各地的"惠民保"）對接商保目錄的具體規(guī)則、以及支付模式創(chuàng)新的試點進展。建立定期政策掃描和預警機制至關重要。
4）推動商業(yè)化落地（銷售/市場部牽頭）
準入成功只是第一步。需要聯(lián)合商業(yè)保險公司，對醫(yī)院（特別是藥劑科和臨床科室）進行培訓，清晰解讀商保目錄藥品的報銷流程（例如醫(yī)保報銷基礎部分 + 商保覆蓋剩余高值部分），解決處方環(huán)節(jié)的障礙。
同時，開發(fā)面向患者的工具（如自付比例測算APP），降低支付門檻，提升藥品可及性。組建專門的商保對接團隊，常駐重點醫(yī)院，確保處方路徑暢通無阻。
結語
商保創(chuàng)新藥目錄的設立，為中國創(chuàng)新藥市場打開了醫(yī)保之外的廣闊天地，標志著準入策略進入"雙軌并行"的新時代。
對于藥企而言，這既是高值藥品實現(xiàn)商業(yè)價值的重要路徑，也是對企業(yè)內(nèi)部跨部門協(xié)同作戰(zhàn)能力的一次考驗。
唯有將臨床價值的深度挖掘、創(chuàng)新支付模式的設計、以及與政策和支付方的緊密協(xié)同納入統(tǒng)一的戰(zhàn)略視野，才能在商保這一新興戰(zhàn)場上把握先機，最終讓更多突破性療法惠及患者。
正如業(yè)內(nèi)專家所言，未來的競爭，不僅在于研發(fā)管線，更在于能否有效駕馭醫(yī)保與商保的雙軌引擎。
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