7月17日，湖南省醫(yī)保局、湖南省財(cái)政廳、湖南省衛(wèi)健委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于深化基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點(diǎn)的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕25號(hào)）。
《通知》顯示，湖南計(jì)劃到2025年，各市州根據(jù)縣市區(qū)自主申報(bào)結(jié)果原則上確定不少于1個(gè)地區(qū)實(shí)施基層門診統(tǒng)籌綜合改革試點(diǎn)。全省統(tǒng)一自2025年7月1日實(shí)施改革
實(shí)施范圍為試點(diǎn)地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等），二級(jí)及以上醫(yī)院不參與。
《通知》顯示，為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，湖南制定了若干改革措施，分為居民醫(yī)保、職工醫(yī)保、簽約服務(wù)、協(xié)議管理和藥品采購使用幾個(gè)方面。
居民醫(yī)保部分涉及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付方式、評(píng)估清算和二次分配。
職工醫(yī)保則是疊加享受改革政策和門診共濟(jì)保障，同樣有基礎(chǔ)人頭費(fèi)等標(biāo)準(zhǔn)。簽約服務(wù)需要自愿選擇定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，協(xié)議管理強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療和轉(zhuǎn)診，藥品采購必須通過省集采平臺(tái)，零加成。
對(duì)于居民醫(yī)保而言，籌資標(biāo)準(zhǔn)機(jī)待遇水平都有相應(yīng)調(diào)整和規(guī)定：
1.籌資標(biāo)準(zhǔn)。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障，2025年補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)60元/人/年；居民普通門診籌資總額=居民醫(yī)保參保人數(shù)×基礎(chǔ)人頭費(fèi)，并控制在當(dāng)年居民醫(yī)保基金總額的10%以內(nèi)，原則上，2025年基礎(chǔ)人頭費(fèi)不低于85元/人/年。具體由縣級(jí)醫(yī)保部門商衛(wèi)生健康部門確定，報(bào)市級(jí)醫(yī)保部門備案同意后實(shí)施，以后根據(jù)改革運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2.待遇水平。一個(gè)自然年度內(nèi)，在參保地簽約家庭醫(yī)生的居民，在簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診就診時(shí)，不設(shè)起付線，醫(yī)保政策范圍內(nèi)普通門診診療服務(wù)按70%比例報(bào)銷，特定政策清單項(xiàng)目?jī)?nèi)容按90%比例報(bào)銷，醫(yī)保支付限額長(zhǎng)沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫(yī)生門診就診時(shí)，不再收取診查費(fèi)。參保但未簽約或參保地與簽約地不一致的居民在參保地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按原普通門診統(tǒng)籌政策實(shí)施保障，在參保地簽約的居民在非簽約定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自行負(fù)擔(dān)或從家庭成員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中共濟(jì)支付。
政策通過"資金-服務(wù)-監(jiān)管"閉環(huán)設(shè)計(jì)，推動(dòng)醫(yī)療資源下沉和基層能力提升，直接利好參保群眾（尤其是慢病患者）、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和合規(guī)醫(yī)藥企業(yè)，但對(duì)依賴高費(fèi)用模式的企業(yè)和未能適應(yīng)基層市場(chǎng)的機(jī)構(gòu)構(gòu)成挑戰(zhàn)。長(zhǎng)期看，分級(jí)診療格局的強(qiáng)化和健康管理服務(wù)的普及將是核心趨勢(shì)。
該《通知》落地執(zhí)行后，我們也應(yīng)該看到基層機(jī)構(gòu)能力瓶頸，也就是若基層醫(yī)療人員技術(shù)或設(shè)備不足，可能影響服務(wù)包落地效果，導(dǎo)致參保人流失。
基金監(jiān)管存在風(fēng)險(xiǎn)，按人頭付費(fèi)模式下，需警惕基層機(jī)構(gòu)為節(jié)省成本而降低服務(wù)質(zhì)量或推諉重癥患者。
而對(duì)于醫(yī)藥企業(yè)轉(zhuǎn)型來說存在陣痛，依賴傳統(tǒng)銷售模式的企業(yè)需加速向基層市場(chǎng)適配和數(shù)字化營(yíng)銷轉(zhuǎn)型。
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