8月5日，廣東省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委發(fā)出《關(guān)于全面開展緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付改革的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2025〕15號(hào) ）。
廣東省將對(duì)醫(yī)共體實(shí)施總額付費(fèi)，全省全面開展醫(yī)共體醫(yī)保支付改革。具有縣級(jí)黨委或政府批準(zhǔn)的統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財(cái)務(wù)賬戶的醫(yī)共體可納入覆蓋范圍。
《通知》明確覆蓋范圍。達(dá)到國(guó)家和省緊密型評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)共體，醫(yī)共體總醫(yī)院可向地級(jí)市醫(yī)保部門申請(qǐng)，實(shí)施"總額付費(fèi)、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)"的醫(yī)保支付方式。經(jīng)地級(jí)市醫(yī)保部門核定后，具有縣級(jí)黨委或政府批準(zhǔn)的統(tǒng)一醫(yī)共體組織架構(gòu)、實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一法定代表人和統(tǒng)一財(cái)務(wù)賬戶的醫(yī)共體可納入覆蓋范圍。
通知指出，啟動(dòng)改革當(dāng)年，以前三年度統(tǒng)籌基金支付醫(yī)共體內(nèi)參保人的醫(yī)療總費(fèi)用平均數(shù)為基數(shù)，根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率，綜合考慮基金籌資水平、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)等因素，設(shè)定年度增長(zhǎng)率，合理確定醫(yī)共體年度付費(fèi)總額。改革期間，則以上年度付費(fèi)總額為基數(shù)，年度增長(zhǎng)率不得高于統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度支出增長(zhǎng)率。在付費(fèi)總額內(nèi)設(shè)立3%的年度保證金和2%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金。
年度付費(fèi)總額支付范圍包括醫(yī)共體所承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)的參保人，當(dāng)年在醫(yī)共體內(nèi)、外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
醫(yī)保部門按照"總額付費(fèi)、按月預(yù)撥、年終清算"的方式，將醫(yī)?；鸾y(tǒng)一撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院財(cái)務(wù)賬戶，醫(yī)共體總醫(yī)院再按規(guī)定劃撥給成員單位。
月度撥付時(shí)，按月將一定比例的總額付費(fèi)金額預(yù)撥付給醫(yī)共體總醫(yī)院，年終清算時(shí)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)年度績(jī)效評(píng)價(jià)情況，結(jié)算總額付費(fèi)金額和年度保證金，具體規(guī)則由各市醫(yī)保部門會(huì)衛(wèi)生健康部門共同制定。
參保人在醫(yī)共體外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保部門與參保人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，并在醫(yī)共體年終清算時(shí)扣減相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。
建立"結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)"的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。結(jié)余留用的醫(yī)保資金納入醫(yī)療服務(wù)性收入，建立醫(yī)共體醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金資金池機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金累計(jì)提取資金達(dá)到可支付月數(shù)3個(gè)月額度時(shí)，不再繼續(xù)提取。
因突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救治等產(chǎn)生的合理超支費(fèi)用，先由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金資金池給予分擔(dān)，超出風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金部分再結(jié)合實(shí)際由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)?；鸱謸?dān)。具體結(jié)余留用和合理超支分擔(dān)規(guī)則由各市醫(yī)保部門會(huì)衛(wèi)生健康部門制定。
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