8月15日，國家醫(yī)保局發(fā)出《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2025〕18號），該通知的出臺，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較關(guān)心的按病種付費(fèi)的相關(guān)政策進(jìn)行了明確，穩(wěn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對總額指標(biāo)的預(yù)期，技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化更加明確，配套措施建設(shè)更加完善，基金結(jié)算更加體現(xiàn)賦能。
那么，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有什么影響？企業(yè)又該如何緊跟政策的增量合理調(diào)整策略呢？
《辦法》的基本架構(gòu)共八章三十九條，對按病種付費(fèi)有關(guān)政策、關(guān)鍵技術(shù)、核心要素、配套措施等進(jìn)行了明確。
此次國家醫(yī)保局發(fā)布的按病種付費(fèi)管理新規(guī)，是在原有DRG和DIP支付方式改革基礎(chǔ)上的進(jìn)一步升級。
相較于過去側(cè)重?cái)U(kuò)大覆蓋面的階段，這次政策更強(qiáng)調(diào)精細(xì)化、動(dòng)態(tài)化和規(guī)范化，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)和企業(yè)都帶來了新的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。
對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，最大的變化在于"既要控成本，又要保質(zhì)量"。
過去醫(yī)院只需大致遵循醫(yī)保分組規(guī)則完成治療，但現(xiàn)在國家層面每兩年就會根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)調(diào)整病種分組標(biāo)準(zhǔn)，這意味著醫(yī)院必須持續(xù)關(guān)注政策動(dòng)向，及時(shí)調(diào)整診療流程。
例如，若某類疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)因成本測算調(diào)整而降低，醫(yī)院若延續(xù)原有治療模式就可能面臨虧損。
此外，政策再次明確，允許醫(yī)院通過"特例單議"機(jī)制申報(bào)特殊病例（如使用創(chuàng)新藥或治療復(fù)雜重癥患者），但申報(bào)病例不得超過總出院量的5%（DRG）或5‰（DIP），這對醫(yī)院的病例管理能力提出了更高要求--既要確保合理申報(bào)，又要避免因材料不全被駁回。
在財(cái)務(wù)方面，新規(guī)明確醫(yī)保基金預(yù)付規(guī)模約為1個(gè)月，同時(shí)強(qiáng)調(diào)醫(yī)院通過規(guī)范服務(wù)產(chǎn)生的結(jié)余資金可作為業(yè)務(wù)收入留存。這相當(dāng)于給醫(yī)院戴上"緊箍咒"的同時(shí)，也提供了開源節(jié)流的動(dòng)力。
可以預(yù)見，未來醫(yī)院會更積極地優(yōu)化診療路徑，例如縮短平均住院日、減少非必需檢查項(xiàng)目，甚至可能通過采購性價(jià)比更高的藥品耗材來降低成本。不過，這也可能導(dǎo)致部分依賴高值耗材或復(fù)雜檢查的科室收入下降，倒逼科室調(diào)整收入結(jié)構(gòu)。
信息化建設(shè)將成為醫(yī)院繞不開的課題
新規(guī)要求所有病案數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳至全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺，并接受智能審核和人工復(fù)核。過去一些醫(yī)院存在的診斷編碼填寫不規(guī)范、數(shù)據(jù)上傳延遲等問題，未來可能直接導(dǎo)致醫(yī)保拒付。
因此，醫(yī)院需要投入更多資源升級信息系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和及時(shí)性。對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，"同病同價(jià)"政策的推行既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。若基層醫(yī)院能通過標(biāo)準(zhǔn)化診療達(dá)到與三甲醫(yī)院相同支付標(biāo)準(zhǔn)，可能吸引更多患者回流；但若技術(shù)能力不足，則可能面臨患者流失風(fēng)險(xiǎn)。
對企業(yè)來說，政策調(diào)整意味著必須從"被動(dòng)適應(yīng)"轉(zhuǎn)向"主動(dòng)賦能"。
首當(dāng)其沖的是產(chǎn)品定價(jià)策略
過去企業(yè)可能通過高定價(jià)覆蓋部分醫(yī)院的不合理使用成本，但在按病種打包付費(fèi)模式下，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用將由醫(yī)院自行承擔(dān)。
因此，企業(yè)需要重新評估產(chǎn)品定價(jià)與臨床價(jià)值的匹配度，尤其是高值耗材和昂貴藥品，可能需要通過降價(jià)或提供系統(tǒng)性的解決方案來維持市場競爭力。
值得關(guān)注的是，新規(guī)為創(chuàng)新產(chǎn)品保留了"特例單議"通道，企業(yè)若能提供充分證據(jù)證明產(chǎn)品的臨床必要性（如顯著縮短住院時(shí)間、降低并發(fā)癥率），仍有機(jī)會突破支付限制。
數(shù)據(jù)能力將成為企業(yè)競爭的新戰(zhàn)場
隨著全國醫(yī)保信息平臺的數(shù)據(jù)互通，企業(yè)可以更精準(zhǔn)地分析區(qū)域疾病譜和診療習(xí)慣。例如，通過對比不同地區(qū)的同類病種支付標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)可以發(fā)現(xiàn)定價(jià)洼地和市場機(jī)會。
同時(shí)，智能審核系統(tǒng)的普及也催生了新需求--企業(yè)若能為醫(yī)院提供符合醫(yī)保規(guī)則的編碼匹配工具或成本分析軟件，將更容易獲得醫(yī)院青睞。
此外，新規(guī)強(qiáng)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的協(xié)同改革，企業(yè)可探索與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共建"價(jià)值醫(yī)療"模式，例如通過按療效付費(fèi)協(xié)議，將產(chǎn)品報(bào)銷與患者長期預(yù)后掛鉤。
合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)管控變得尤為重要
過去企業(yè)可能通過灰色操作規(guī)避部分支付限制，但在數(shù)據(jù)透明化和監(jiān)管智能化的背景下，任何違規(guī)行為都可能被迅速識別。
企業(yè)需建立全流程合規(guī)體系，從產(chǎn)品研發(fā)階段的適應(yīng)癥設(shè)計(jì)，到銷售端的學(xué)術(shù)推廣，都必須嚴(yán)格遵循醫(yī)保支付規(guī)則。例如，針對即將調(diào)整的分組方案，企業(yè)需提前預(yù)判可能受影響的品種，并制定應(yīng)對預(yù)案。
總體來看，此次政策調(diào)整標(biāo)志著醫(yī)保支付改革進(jìn)入"深水區(qū)"
醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要在控費(fèi)和提質(zhì)之間找到平衡點(diǎn)，而企業(yè)則需要將自身發(fā)展嵌入到醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型升級的大趨勢中。那些能夠快速適應(yīng)規(guī)則變化、通過技術(shù)創(chuàng)新和模式創(chuàng)新創(chuàng)造價(jià)值的企業(yè)和機(jī)構(gòu)，將在未來的競爭中占據(jù)主動(dòng)權(quán)。
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