據(jù)微信公眾號(hào)《新鄉(xiāng)醫(yī)?！凤@示，新鄉(xiāng)市醫(yī)保局自2025年8月15日起，暫停市本級(jí)8家三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務(wù)，僅保留其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌政策。通告內(nèi)容表述為"提高醫(yī)保基金使用效率、維護(hù)基金安全、推進(jìn)分級(jí)診療、保障參保群眾利益"。
三級(jí)醫(yī)院（尤其是綜合醫(yī)院和精神病?？漆t(yī)院）是許多參保人看常見病、慢性病或?qū)？崎T診的主要選擇。暫停其門診統(tǒng)籌服務(wù)后，參保人在這些醫(yī)院看門診需全額自費(fèi)（或需通過(guò)"轉(zhuǎn)診"等額外流程才能報(bào)銷）。
部分參保人（如老年人、慢性病患者、行動(dòng)不便者）因病情需要，更依賴三級(jí)醫(yī)院的?？崎T診服務(wù)（如高血壓、糖尿病復(fù)診，精神科隨訪等）。暫停門診統(tǒng)籌后，這類群體的門診費(fèi)用負(fù)擔(dān)可能加重，甚至可能因自費(fèi)壓力減少必要的門診治療，影響健康管理效果。
醫(yī)保的核心功能是"風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)"，參保人無(wú)論選擇哪類醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，理論上應(yīng)享有平等的醫(yī)保待遇。暫停三級(jí)醫(yī)院門診統(tǒng)籌后，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的參保人待遇差異擴(kuò)大：選擇一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的參保人仍可報(bào)銷門診費(fèi)用，而選擇三級(jí)醫(yī)院的參保人則無(wú)法享受同等報(bào)銷，可能導(dǎo)致"同病不同保"的不公平現(xiàn)象。
三級(jí)醫(yī)院的門診保障服務(wù)被"暫停后，部分原本可在三級(jí)醫(yī)院解決的輕癥、慢病門診需求可能被"擠壓"到基層，但如果基層服務(wù)能力不足，可能導(dǎo)致患者重復(fù)往返于三級(jí)醫(yī)院（自費(fèi)就診）和基層（咨詢轉(zhuǎn)診），反而增加醫(yī)療系統(tǒng)的整體負(fù)擔(dān)，降低資源利用效率。
對(duì)于需長(zhǎng)期在三級(jí)醫(yī)院門診治療的參保人（如慢性病患者），自費(fèi)負(fù)擔(dān)加重可能迫使其減少必要治療，或轉(zhuǎn)向其他未納入醫(yī)保的渠道（如高價(jià)自費(fèi)藥、非正規(guī)診療），長(zhǎng)期可能影響健康結(jié)局，甚至增加大病、重病的發(fā)生率，間接推高醫(yī)保基金的總體支出。
通知中明確提到政策調(diào)整的背景是"省、市關(guān)于開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治工作部署"，目標(biāo)是"提高醫(yī)?；鹗褂眯?、維護(hù)基金安全"。結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保基金運(yùn)行的普遍壓力，可能的原因包括以下幾點(diǎn)：
三級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用高，基金支出壓力大
三級(jí)醫(yī)院的門診次均費(fèi)用通常高于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院（因設(shè)備、技術(shù)、人力成本更高）。若三級(jí)醫(yī)院門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例與基層一致，可能導(dǎo)致醫(yī)?；鹪谌?jí)醫(yī)院門診端的支出增速過(guò)快，加劇基金的"穿底"風(fēng)險(xiǎn)。暫停其門診統(tǒng)籌，可直接減少這部分的基金支出，短期內(nèi)緩解基金壓力。
規(guī)范門診統(tǒng)籌使用，打擊"不合理診療"
部分地區(qū)曾出現(xiàn)"門診統(tǒng)籌被濫用"的現(xiàn)象（如掛床開藥、重復(fù)開藥、誘導(dǎo)門診消費(fèi)等）。暫停三級(jí)醫(yī)院門診統(tǒng)籌可能是為了集中力量規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診使用，避免基金被不合理消耗。
引導(dǎo)患者下沉基層，推動(dòng)分級(jí)診療落地
通過(guò)"限制三級(jí)醫(yī)院門診報(bào)銷"，倒逼參保人優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，促進(jìn)醫(yī)療資源向基層傾斜。這一邏輯與國(guó)家"強(qiáng)基層"的醫(yī)改方向一致，但關(guān)鍵在于基層是否具備承接能力。
醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性壓力
近年來(lái)受宏觀經(jīng)濟(jì)、人口老齡化、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)等因素影響，多地醫(yī)?；鹈媾R收支平衡壓力。通過(guò)調(diào)整門診統(tǒng)籌政策優(yōu)化基金支出結(jié)構(gòu)，似乎是應(yīng)對(duì)基金可持續(xù)性的現(xiàn)實(shí)選擇。
總結(jié)與建議
新鄉(xiāng)市醫(yī)保局的政策調(diào)整在目標(biāo)上符合醫(yī)保基金管理和分級(jí)診療的方向，但在執(zhí)行中可能因配套措施不足而限制參保人權(quán)益。為平衡基金安全與參保人保障，建議：
明確"暫停"的過(guò)渡期與替代方案：例如設(shè)置3-6個(gè)月的過(guò)渡期，允許參保人在三級(jí)醫(yī)院門診自費(fèi)后按一定比例手工報(bào)銷；或?qū)Υ_需在三級(jí)醫(yī)院就診的慢性病患者（如高血壓、糖尿?。╅_放"門診慢特病"單獨(dú)報(bào)銷通道，避免"一刀切"。
強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力：同步加大對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入（如設(shè)備采購(gòu)、人才培養(yǎng)、藥品目錄擴(kuò)容），確保其能承接三級(jí)醫(yī)院分流的門診需求，避免參保人因基層服務(wù)不足而被迫自費(fèi)。
加強(qiáng)政策宣傳與溝通：向參保人明確政策調(diào)整的原因、影響及替代方案，減少誤解；同時(shí)公開醫(yī)?；鹗褂脭?shù)據(jù)（如三級(jí)醫(yī)院門診支出占比、基金結(jié)余情況），增強(qiáng)政策透明度，爭(zhēng)取社會(huì)理解。
建立動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與評(píng)估機(jī)制：定期評(píng)估政策對(duì)參保人就醫(yī)行為、基金支出、基層服務(wù)利用率的影響，及時(shí)調(diào)整優(yōu)化，避免"為控費(fèi)而犧牲保障"的傾向。
合作咨詢
肖女士
021-33392297
Kelly.Xiao@imsinoexpo.com
2006-2025 上海博華國(guó)際展覽有限公司版權(quán)所有（保留一切權(quán)利）
滬ICP備05034851號(hào)-57
