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CPHI制藥在線 資訊 藥智網(wǎng) 重磅!這一省份醫(yī)保耗材支付調(diào)整

重磅!這一省份醫(yī)保耗材支付調(diào)整

作者:藥智醫(yī)械數(shù)據(jù)  來源:藥智網(wǎng)
  2025-04-02
建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄,明確支付標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化臨床使用管理。

  為規(guī)范醫(yī)用耗材醫(yī)保支付管理,提高基金使用效率,山東省醫(yī)療保障局于近期正式發(fā)布《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》。旨在建立全省統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄,明確支付標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)化臨床使用管理。

  本報(bào)告將圍繞政策核心內(nèi)容,耗材準(zhǔn)入條件、支付比例、動態(tài)調(diào)整機(jī)制及統(tǒng)籌區(qū)執(zhí)行細(xì)則,為相關(guān)機(jī)構(gòu)及參保人提供政策解讀與實(shí)施參考。

  政策背景與目標(biāo)

  近期,山東省醫(yī)療保障局發(fā)布《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理暫行辦法》[1](以下簡稱《辦法》),旨在規(guī)范醫(yī)用耗材的醫(yī)保支付準(zhǔn)入管理,提升醫(yī)療保障水平,優(yōu)化醫(yī)?;鹗褂眯б?。該政策自2025年2月1日起實(shí)施,有效期至2028年1月31日。

  據(jù)悉,該政策的核心目標(biāo)包括:

  1. 統(tǒng)一全省醫(yī)用耗材目錄:解決此前各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付范圍差異較大的問題,建立全省統(tǒng)一的《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》。

  2. 平衡臨床需求與基金承受能力:通過科學(xué)評審和動態(tài)調(diào)整機(jī)制,綜合考慮耗材的功能、臨床價值、與醫(yī)療服務(wù)價格項(xiàng)目對應(yīng)關(guān)系、費(fèi)用水平及醫(yī)保基金承受能力等因素,確保納入目錄的耗材符合“臨床必需、安全有效、價格合理”的要求。

  3. 符合現(xiàn)行支付政策的集中帶量采購中選醫(yī)用耗材優(yōu)先納入目錄。探索對獨(dú)家或高值產(chǎn)品通過談判等方式準(zhǔn)入。

  醫(yī)用耗材目錄管理機(jī)制

  (一)準(zhǔn)入條件

  醫(yī)用耗材需滿足以下條件方可納入《基本醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄》:

  1. 合法合規(guī)性:經(jīng)藥監(jiān)部門注冊或備案,且在有效期內(nèi)。

  2. 單獨(dú)收費(fèi):未被納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格構(gòu)成,可單獨(dú)收費(fèi)的一次性耗材。

  3. 臨床與經(jīng)濟(jì)性:臨床必需、安全有效,價格合理且醫(yī)?;鹂沙惺?。

  4. 統(tǒng)一編碼:取得國家醫(yī)療保障醫(yī)用耗材統(tǒng)一代碼。

 ?。ǘ┟鞔_排除范圍

  以下情形不納入醫(yī)保支付范圍:

  1. 非治療性器具:如義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)器具。

  2. 美容保健類耗材:包括非功能性整容、矯形相關(guān)耗材。

  3. 低價值或超負(fù)擔(dān)耗材:臨床價值不高、費(fèi)用超出醫(yī)?;鸪惺苣芰Φ捻?xiàng)目。

  支付標(biāo)準(zhǔn)與個人負(fù)擔(dān)

  醫(yī)用耗材的個人先行自付比例、支付比例及具體支付方式等由各統(tǒng)籌區(qū)按照國家、省及統(tǒng)籌區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,各統(tǒng)籌區(qū)要綜合考慮各種因素,醫(yī)用耗材成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?;鹬文芰Α⒒颊叱惺苣芰Φ纫蛩?,合理制定本統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付限額。

  1. 分類支付比例:

  單價超過1000元的高值耗材,個人先行自付15%;單價低于1000元的耗材無需自付。

  集中帶量采購中選耗材,個人自付比例為0%。[2]

  2. 支付限額機(jī)制:

  各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)水平、基金承受能力等設(shè)定支付限額。若耗材價格超出限額,超出部分由參保人承擔(dān);低于限額則按比例報(bào)銷。

  動態(tài)調(diào)整與執(zhí)行機(jī)制

  1. 動態(tài)調(diào)整程序:

  目錄實(shí)行動態(tài)管理,通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)、市級初審、省級專家評審等流程進(jìn)行申報(bào),在國家局備案后可發(fā)布實(shí)施,并進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

  優(yōu)先納入集中帶量采購中選產(chǎn)品,探索高值耗材談判準(zhǔn)入。

  2. 調(diào)出機(jī)制:

  若耗材存在安全性風(fēng)險、注冊資格取消或違規(guī)進(jìn)入目錄等情況,經(jīng)評審后直接調(diào)出。

  政策實(shí)施要求與影響

  1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任:

  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需優(yōu)先使用目錄內(nèi)耗材及集采中選產(chǎn)品,違規(guī)收費(fèi)(如重復(fù)收取低值耗材費(fèi)用)將受處罰。

  2. 信息化管理:

  依托國家醫(yī)保編碼體系,統(tǒng)一耗材分類與支付標(biāo)準(zhǔn),確保目錄執(zhí)行透明化。

  3. 社會監(jiān)督與公開:

  省級醫(yī)保部門定期發(fā)布目錄及查詢渠道,各統(tǒng)籌區(qū)需加強(qiáng)基金使用監(jiān)測和費(fèi)用審核。

  政策意義與展望

  山東省通過統(tǒng)一耗材目錄和動態(tài)調(diào)整機(jī)制,平衡了臨床需求與基金可持續(xù)性,同時通過集采優(yōu)先和支付限額降低患者負(fù)擔(dān)。未來,政策可能進(jìn)一步推動耗材價格透明化,并通過談判機(jī)制覆蓋更多創(chuàng)新產(chǎn)品,提升醫(yī)保基金使用效率。

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