最憐深秋是暖陽，一場慷慨一場涼。天際寒雁聲聲遠，通會老葉歲歲黃。

       醫(yī)藥領域，也不斷地見證這樣的周而復始。在這個城頭變幻大王旗的修羅場，新王的誕生必然會伴隨著老王的英雄遲暮。"萬物并作，吾以觀其復"的循環(huán)不斷地上演著。

       1. Humira被PBM CVS請出處方集

       自 2024 年 4 月 1 日起，美國PBM（藥品福利管理公司）CVS Caremark將從其國家商業(yè)模板處方集中刪除AbbVie的Humira（修美樂）。相反，Humira的生物類似藥將被保留在處方集中。

       Humira是全球最暢銷的藥物之一，多年來一直在銷售榜單上占據(jù)著榜首的龍頭地位。它在自身免疫性疾病的廣泛應用，使其成為醫(yī)療市場上的領導者。自從2002年上市以來，修美樂已經拿下了將近2.2兆美元的總銷售額（圖1）。

       圖1. Humira 2011至2022年銷售額走勢圖。（圖片來源：Statista）

       然而隨著2023年修美樂生物類似藥的相繼上市，修美樂的銷售額受到了強烈的挑戰(zhàn)，2023年第三季度的銷售額已經被Keytruda遠遠甩在了身后。新王登基的默沙東Keytruda在那個季度攬下了63.38億美元的銷售額，Humira只收獲了35.48億美元。而且同"茍日新，日日新"的Keytruda截然相反的是，Humira的銷售狀況已經顯露出了明顯的江河日下的趨勢（圖2）。預計Humira 2023年全年銷售額將在142.4億美元左右，勉強能夠占據(jù)銷售榜榜眼位置，而且這還是在諾和諾德的Ozempic在拆分semaglutide品牌統(tǒng)計的情況下實現(xiàn)的。Ozempic的2023年銷售額估計在131.1億美元，但如果加上同為semaglutide的Wegovy和Rybelsus，Humira將滑落至第三。從數(shù)量上來看，Humira 2023年的142.4億美元，相對于一年前的212.4億美元下滑了三分之一，Humira強弩之末的頹勢畢露無遺。

       圖2. Keytruda和Humira 2023年前三個季度銷售走勢圖對比。（圖片數(shù)據(jù)來源：Biomedtracker, Scrip, 公司財報）

       盡管Humira面臨著多達九種以上的生物類似藥的競爭，但它仍然選擇在2023年初提價8%，達到了每月6922美元，全年83064美元的標價。而且漲價的勢頭并沒有隨著市場份額的跌落而停止，據(jù)drug.com數(shù)據(jù)，Humira 2024年最新的標價為每年7299美元，全年87588美元，漲幅達到了5.4%。

       AbbVie這種行至水窮處，仍然愿者上鉤的營銷策略，最終導致了CVS Caremark出手將Humira請出處方集。

       2. 太歲爺頭上動土，CVS是誰？

       CVS Caremark是一家美國的大型藥品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）。作為PBM，CVS Caremark提供了多種藥品福利管理服務，以幫助雇主、醫(yī)療保健計劃和個體患者更有效地管理和獲得藥物。CVS Caremark的PBM服務包括：

       • 處方藥物福利管理： 管理雇主和醫(yī)療保健計劃的藥品福利，包括藥物定價、藥品清單（處方集formulary）的制定，以及藥物的分配和管理。

       • 成本控制： 協(xié)商藥品價格、提供合理的替代藥物選項。

       • 網絡管理： 構建和維護藥物網絡，確?；颊呖梢栽贑VS藥房以及其他合作藥房方便地獲取藥物。

       • 臨床服務： 提供慢性病管理、健康教育和個性化藥物治療服務，以提高患者的整體健康水平。

       3. 處方集是什么

       (1) 處方集涉及各方利益

       決定處方集（formulary）是PBM的重要使命之一，也是他們得以在制造商和雇主保險公司之間左右逢源的重要手段。

       在當今復雜而迅速發(fā)展的醫(yī)療體系中，處方集是一個關鍵的部分。處方集是醫(yī)療機構或保險公司根據(jù)一系列標準和考慮制定的特定藥物清單，它的影響遠不僅限于提供藥物給患者，更涉及醫(yī)療資源的分配、成本控制、以及患者治療方案的優(yōu)化。

       處方集在醫(yī)藥領域中涉及多個利益相關者，其制定和執(zhí)行過程中存在著復雜的利益關系。

       患者：患者希望處方集中包含能夠有效治療其疾病的藥物，并且這些藥物對其來說是經濟可承受的。患者也期望能夠方便地獲得所需的藥物，而不受到過多的限制。如果處方集中排除了某些患者正在使用或需要的藥物，或者實施了過多的先決條件，可能導致患者的治療選擇受到限制，影響其醫(yī)療體驗。

       醫(yī)療機構和醫(yī)生：醫(yī)療機構和醫(yī)生希望處方集中包含最新藥物，并且這些藥物在患者中的使用能夠取得有效的效果。合理的藥物選擇有助于提高治療效果，減輕醫(yī)療機構的負擔。如果處方集中的限制過于嚴格，醫(yī)生可能受到治療選擇的限制，難以為患者提供個性化的治療方案。

       制藥公司：制藥公司希望處方集中納入其生產的藥物，以增加其市場份額和銷售額。同時，他們也希望能夠通過價格談判獲得有利的合同條件，確保其藥物能夠被廣泛采用。如果其藥物被排除在處方集之外，或者價格談判不成功，制藥公司可能面臨市場份額下降和收入減少的風險。

       保險公司和PBM：保險公司和PBM關注的主要是成本控制和提高效益。通過制定處方集，他們可以談判更有競爭力的藥物價格，降低藥物采購成本，從而降低整體醫(yī)療費用。過于嚴格的處方集政策可能導致患者不滿，影響保險公司的聲譽。此外，若藥物價格談判不力，成本控制目標可能無法實現(xiàn)。

       政府和監(jiān)管機構：政府和監(jiān)管機構關注公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系的穩(wěn)定。通過處方集，他們可以影響醫(yī)療費用的控制，并確?；颊吣軌颢@得安全、有效和經濟合理的治療。

       綜合而言，處方集在醫(yī)藥領域中的制定涉及到各方的復雜利益關系，需要謹慎平衡不同利益相關者的需求，以實現(xiàn)綜合的醫(yī)療效果和成本控制。

       (2) PBM在處方集制定中的作用

       藥品福利管理公司（Pharmacy Benefit Manager，PBM）在處方集制定過程中扮演著重要的角色。以下是PBM在這一過程中的主要職能和作用：

       • 藥物評估： PBM負責對不同的藥物進行評估，包括其療效、安全性、成本等方面的考量。通過分析藥物的臨床數(shù)據(jù)和經濟數(shù)據(jù)，PBM幫助醫(yī)療機構或保險公司確定哪些藥物適合納入處方集。

       • 價格談判： PBM與制藥公司進行價格談判，以爭取更有競爭力的價格和折扣。通過談判，PBM有助于降低藥物的采購成本，從而為醫(yī)療機構或保險公司節(jié)省費用。

       • 建立藥物網絡： PBM負責構建和管理藥物網絡，確?；颊呖梢栽谥付ǖ乃幏恐蝎@取納入處方集的藥物。這有助于優(yōu)化藥物的分配和可及性。

       • 制定和管理處方集政策： PBM與醫(yī)療機構或保險公司合作，共同制定和管理處方集政策。這包括確定哪些藥物被納入或排除，以及制定針對患者的具體限制或條件。

       • 臨床支持： PBM提供臨床支持服務，幫助醫(yī)生和其他醫(yī)療專業(yè)人員做出更明智的處方決策。這可能涉及到提供有關藥物療效、副作用和替代藥物的信息。

       • 經濟評估： PBM進行經濟評估，評估不同藥物的成本效益和費用效益比。這有助于醫(yī)療機構或保險公司在限定的預算內做出明智的決策。

       • 藥物使用管理： PBM實施藥物使用管理策略，以確?；颊甙凑諏嵺`使用藥物，減少濫用和浪費。

       • 監(jiān)測和報告： PBM負責監(jiān)測處方集的執(zhí)行情況，提供定期的報告和數(shù)據(jù)分析。這有助于評估處方集的效果，及時調整政策和策略。

       總體而言，PBM在處方集制定過程中充當了協(xié)調、談判、管理和支持的角色，旨在實現(xiàn)對藥物的有效管理和成本控制。其在醫(yī)療體系中的作用對于優(yōu)化藥物利用、提高患者滿意度以及實現(xiàn)成本效益都具有重要的意義。

       (3) 處方集的意義

       成本控制與資源分配： 處方集的制定是醫(yī)療體系對成本控制的一項重要手段。通過有選擇性地納入特定藥物，醫(yī)療機構可以更有效地分配有限的醫(yī)療資源，確?；颊攉@得經濟實惠、高效的治療。

       醫(yī)療質量的提升： 處方集的存在有助于提升醫(yī)療質量。通過精選藥物，醫(yī)療機構可以確保所提供的治療方案是基于科學證據(jù)的，提高患者的治療效果，降低不良反應的風險。

       推動醫(yī)療創(chuàng)新： 處方集的動態(tài)調整也有助于推動醫(yī)療創(chuàng)新。新型藥物如果能夠證明其在療效和成本效益方面的優(yōu)勢，有望被納入處方集，從而促使制藥公司加大研發(fā)投入，推動醫(yī)療領域的創(chuàng)新。

       患者可及性的提升： 處方集的管理不僅關乎醫(yī)療機構和制藥公司，也直接關系到患者。通過選擇性地納入價格更為合理的藥物，處方集有助于提高患者對治療的可及性，減輕患者經濟負擔。

       4. CVS為什么除名Humira?

       CVS Caremark 除名Humira的行為與他們 2023 年 8 月推出其全資子公司 Cordavis 有關（很多PBM開始這種垂直整合的策略）。Cordavis正直接與制藥商合作，共同生產生物仿制藥產品，這正是PBM開疆拓土、跑 馬圈地的垂直整合策略的體現(xiàn)之一。CVS Caremark 宣布已與AbbVie簽訂協(xié)議，后者向 Cordavis 供應聯(lián)合品牌 Humira。Cordavis Humira 產品將于2024年第二季度上市。這樣來看，AbbVie似乎是換了一種策略實現(xiàn)Humira的重生。這也算是一種以退為進的策略，畢竟AbbVie在商業(yè)策略上，尤其是Humira的續(xù)血延壽方面，不斷地推陳出新地發(fā)布"新教材"。

       除了AbbVie之外，Cordavis 還與 Sandoz 簽訂合同，將于 2024 年第一季度以 Cordavis 自有品牌將Sandoz的Humira生物類似藥Hyrimoz 商業(yè)化并推向市場。 分析師表示，CVS 產品的批發(fā)采購成本（WAC）是 Mark Cuban (NBA達拉斯獨行俠的老板，也積極投身醫(yī)藥領域，倡導繞過中間流通環(huán)節(jié)的營銷手段) 的 Cost Plus Drug Company 購買另一種 Humira 生物仿制藥 Yusimry 的價格的兩倍多。但CVS的定價并不透明，可能會利用處方狀態(tài)來引導患者購買更昂貴的產品，而不是市場上更便宜的產品。這也是PBM垂直整合必然導致的更大不透明性的問題。

       雖然CVS將Humira從其國家商業(yè)模板處方集中除名，但將繼續(xù)在其Choice和Standard Opt Out商業(yè)處方集中提供Humira。CVS還表示，他們將在其它的模板處方集中納入Humira的兩種生物類似藥Hadlima（Samsung Bioepis） 和Hulio（Mylan）。

       5. 移除Humira的正面意義

       隨著全球醫(yī)療體系的不斷發(fā)展，藥物費用的高昂成為制約醫(yī)療可及性和可持續(xù)性的一大挑戰(zhàn)。AbbVie的品牌生物制劑Humira被PBM移出國家商業(yè)模板處方集。這一舉措背后存在一些生物類似藥上市后的新情況下的動態(tài)：

       • 醫(yī)藥政策的演變

       醫(yī)藥政策的變革往往是醫(yī)療體系優(yōu)化的重要組成部分。Humira之所以被移出處方集，背后是醫(yī)療體系對于醫(yī)療資源的合理分配、藥物費用的控制以及患者可及性的關注。高昂的藥物費用對醫(yī)療體系造成了巨大的負擔，因此，政府和醫(yī)療保健機構不得不審視醫(yī)藥政策，以確?；颊吣軌颢@得高效、經濟的治療。

       這種政策演變的背后，除了成本控制，還體現(xiàn)了對醫(yī)藥市場競爭的促進。生物類似藥的發(fā)展使得原始品牌藥物有了更為經濟實惠的替代品，進而創(chuàng)造了更具價格競爭力的市場環(huán)境。這一變革有望激發(fā)更多的創(chuàng)新，推動醫(yī)療技術的發(fā)展。

       • 產業(yè)創(chuàng)新的挑戰(zhàn)

       對于制藥公司而言，Humira被移出處方集可能引發(fā)市場份額的下降和競爭的加劇。然而，這也是產業(yè)創(chuàng)新的機遇所在。制藥公司需要迅速適應這一新的市場環(huán)境，通過不斷提高產品質量、創(chuàng)新研發(fā)，以及尋找新的治療領域來保持競爭力。

       生物類似藥市場的競爭也有望激發(fā)更多的科研投入，推動醫(yī)藥領域的創(chuàng)新。為了適應新的市場條件，制藥公司可能會加大對生物類似藥的研發(fā)投入，從而促進更多治療選擇的涌現(xiàn)。

       6. PBM垂直整合的潛在問題

       隨著PBM越來越積極地參與制藥業(yè)務，其垂直整合的商業(yè)策略引發(fā)了一系列的關注和爭議。盡管PBM在藥物定價和分銷中發(fā)揮著關鍵作用，然而，其更深度的參與可能帶來不透明性問題將對整個醫(yī)藥行業(yè)產生影響。

       PBM最初通過協(xié)商合同、管理藥物福利、協(xié)調零售和制藥商之間的關系來確保醫(yī)藥系統(tǒng)的有效運作。然而，近年來，一些PBM公司逐漸擴大了其業(yè)務范圍，涉足制藥領域，包括合并、收購制藥公司、參與藥物開發(fā)和銷售等。這標志著PBM的角色開始逐漸從裁判員轉變?yōu)椴门屑孢\動員，這可能是一個危險的信號。PBM的這一轉換可能包括以下方面：

       • 制藥公司的收購合并： PBM公司通過收購制藥公司，直接參與到藥物的研發(fā)和制造中，從而打破了傳統(tǒng)意義上的分工。

       • 藥物分銷的控制： 一些PBM通過擁有或控制藥物的分銷網絡，直接參與到藥物的供應鏈中，影響了藥物的分銷和價格設定。

       • 藥物開發(fā)和創(chuàng)新： PBM公司可能通過與制藥公司合作或自行開發(fā)藥物，以尋求新的盈利機會。

       PBM這種垂直整合可能帶來一系列的不透明性問題：

       • 利益沖突： PBM同時擁有制藥公司和保險計劃的角色，可能面臨利益沖突。在這種情況下，他們可能更傾向于推動自家產品，而不是選擇更經濟的治療方案。

       • 定價不透明： PBM公司參與藥物的制造和分銷，可能導致藥物定價不透明。患者和保險計劃難以理解藥物真實成本，從而陷入費用不透明的境地。

       • 市場壟斷： PBM公司通過整合業(yè)務可能形成壟斷，限制了市場競爭，可能導致藥物價格上漲。

       行業(yè)需要采取措施來應對PBM由裁判員轉向兼任運動員所帶來的潛在問題。包括加強監(jiān)管、增加透明度要求、促進競爭，以確保PBM公司的行為符合公共利益。未來可能需要建立更靈活的法規(guī)框架，以適應PBM不斷變化的角色，并確保醫(yī)療體系能夠從中受益，而不是受到不透明性和壟斷的困擾。

       CVS將Humira請出其國家商業(yè)模板處方集的舉動，折射的不只是新舊藥王交替的時代縮影，更重要的是，在瞬息萬變的醫(yī)藥領域，如何保持"夫物蕓蕓，各復歸其根"的"道之動"。

       參考資料：

       CVS Health Launches Cordavis. PR Newswire. 23. 08. 2023.

       Myshko, D. CVS Caremark to Remove Branded Humira from Formularies. Formulary Watch. 04. 01. 2024.