1. 勃林格殷格翰裁員背后的推手

       勃林格殷格翰裁員了。

       裁員在譬如朝露的制藥行業(yè)本是稀松平常的事情，但勃林格殷格翰的裁員有些特別。收到裁員通知的不是最常見的研發(fā)人員，而是他們美國市場(chǎng)的銷售人員，而且是負(fù)責(zé)修美樂生物類似藥Cyltezo的銷售人員，這背后透露出的信息就并非普通裁員本身那么簡(jiǎn)單了。

       勃林格殷格翰表示，計(jì)劃在 6 月 30 日之前減少面向客戶的銷售團(tuán)隊(duì)，轉(zhuǎn)而采用面對(duì)面和虛擬混合銷售模式。勃林格殷格翰全球擁有53000名員工，但他們并沒有提供裁員人數(shù)的詳細(xì)信息，據(jù)稱受到影響的人數(shù)達(dá)到70人以上。

       勃林格殷格翰下崗的那些銷售人員，并非敗在他們的能力之上，而是輸給了修美樂堅(jiān)不可摧的市場(chǎng)占有率。在美國市場(chǎng)上市二十年后，修美樂從2023年1月份開始陸續(xù)受到上市生物類似藥的挑戰(zhàn)。勃林格殷格翰的Cyltezo便是其中之一，而且是"特別的那個(gè)"。Cyltezo 是第一款獲得"可互換性"頭銜的修美樂生物類似藥，無需醫(yī)生許可即可在藥房柜臺(tái)替代修美樂，因此它比大多數(shù)其他生物類似藥具有更好的競(jìng)爭(zhēng)"段位"。

       生物類似藥最受行業(yè)關(guān)注的熱點(diǎn)，在于它們的問世是否能夠有效降低品牌生物制劑的高昂價(jià)格。自 2003 年推出以來，修美樂的價(jià)格在 20 年內(nèi)上漲了 470%，如今已經(jīng)攀升到了每年達(dá)到 8.4萬美元以上。相對(duì)而言，生物類似藥的最低標(biāo)價(jià)比其便宜85%。根據(jù) IQVIA 的數(shù)據(jù)，勃林格殷格翰去年 7 月推出了 Cyltezo，但此后總共只銷售了 1487 份處方藥。而同期修美樂的處方量接近 280 萬份。

       勃林格殷格翰的品牌和非品牌版本修美樂生物類似藥的定價(jià)比修美樂每月6922美元的標(biāo)價(jià)分別低5%和81%，但仍然乏人問津。瑞士制藥商山德士的修美樂生物類似藥Hyrimoz，其價(jià)格與勃林格殷格翰和安進(jìn)（Amjevita）相當(dāng)。美國最大的兩家 PBM ，UnitedHealth Group 的 Optum Rx 和 Cigna 的 Express Scripts 去年選擇將 Cyltezo 與 Humira、Hyrimoz 和 Amjevita 一起納入其保險(xiǎn)報(bào)銷清單。

       2. 修美樂生物類似藥火不起來的原因

       盡管坐擁巨大的節(jié)約成本能力，但醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃提供者一直以來對(duì)這些修美樂類似藥采取的都是"若即若離"的溫吞水態(tài)度，既不拒絕也不敞開接受。根據(jù) IQVIA 的數(shù)據(jù)，截至去年 11 月，生物類似藥僅占阿達(dá)木單抗銷售額的 1%（圖1），而在各個(gè)適應(yīng)癥下的新患者中，生物仿制藥占比約為2%。

圖1. 修美樂生物類似藥市場(chǎng)占有率與其它生物類似藥對(duì)比。（圖片來源：IQVIA）

       制藥行業(yè)將修美樂生物仿制藥的不佳市場(chǎng)吸收度歸咎于藥品流通的中間環(huán)節(jié)。由于美國復(fù)雜的政策原因，藥品福利管理者（PBM）從修美樂身上賺到的錢比生物類似藥賺的錢更多，因此作為決定處方集的重要角色，藥品福利管理者可以動(dòng)用手腕，通過為品牌修美樂提供更好的處方集地位來實(shí)現(xiàn)它的長(zhǎng)久不衰，而自己也可以"桃李不言，下自成蹊• ，收獲更多的回扣收入。勃林格殷格翰發(fā)言人對(duì)此表示："在很大程度上，由于復(fù)雜環(huán)境以及一些PBM仍將修美樂保留在處方集，修美樂生物類似藥的大規(guī)模采用尚未達(dá)到預(yù)期的潛力。因此，我們決定在 2024 年 6 月 30 日之前精簡(jiǎn)面向客戶的銷售團(tuán)隊(duì)，轉(zhuǎn)而采用面對(duì)面和虛擬混合模式。"

       PBM對(duì)于修美樂"本樂"和修美樂"類似樂"在處方集中的位置抉擇，將對(duì)這個(gè)龐大的市場(chǎng)產(chǎn)生無比重要的作用，但問題處在這些決策者的地位上。作為能夠裁決生物品牌藥和生物類似藥的"裁判員"，PBM同時(shí)參與了利潤(rùn)的瓜分，可想而知他們能否天下為公地做出決策。

       值得注意的是，2024 年，美國三大PBM：Caremark (CVS Health)、Express Scripts (Cigna) 和 OptumRx (United Health Group) 從其標(biāo)準(zhǔn)處方集中排除了 600 種以上的藥物。但修美樂并不在名單整飭的行列內(nèi)，相反，其段位得到了提高。

       目前美國市場(chǎng)上有 14 種阿達(dá)木單抗生物類似藥版本。其中 7 種產(chǎn)品的WAC (批發(fā)采購成本，即標(biāo)價(jià))僅略低于修美樂的標(biāo)價(jià)，而剩下的7 種的WAC 則比修美樂大幅降低（便宜55%到86%）。九家制造商中有四家提供高價(jià)和低價(jià)兩種版本。圖2系統(tǒng)顯示了這些類似藥的WAC和PBM處方集信息。

圖2. 修美樂生物類似藥種類、WAC以及處方集信息。（圖片來源：Drug Channels Institute）

       從圖2中可以看出，不是所有的修美樂生物類似藥都可以被PBM們列入他們敲定的處方集。在這種游戲中舉步維艱的勃林格殷格翰其實(shí)已經(jīng)算得上贏家了，但處方量和銷售額仍然無法對(duì)修美樂產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的威脅。

       圖3顯示了修美樂WAC (批發(fā)采購成本，6922美元/月) 和凈價(jià)格（2192美元/月）相對(duì)于生物類似藥的水平?？梢钥闯?，無論是WAC還是凈價(jià)格，修美樂都明顯比生物類似藥高出很多。

圖3. 修美樂與其生物類似藥WAC和凈價(jià)格對(duì)比圖。（圖片來源：IQVIA）

圖4. 銷售量前五名修美樂生物類似藥的PBM覆蓋情況對(duì)比圖。（圖片來源：IQVIA）

       從圖4中可以看出，大多數(shù)銷量最高的修美樂生物類似藥都是由較小的PBM推動(dòng)的，他們可以從低成本、無回扣的選擇中獲得更多收益。大型 PBM 更喜歡修美樂品牌生物制劑，背后的道理就是前面提到的高價(jià)格下的回扣。能否被大型PBM青睞并在其處方集中為其安排一個(gè)"體面"的位置，是這些修美樂生物類似藥能否搶奪修美樂市場(chǎng)的關(guān)鍵因素。一個(gè)值得注意的現(xiàn)象是，在那些在首次嘗試獲得修美樂生物類似藥處方的患者中，只有三分之一的人在30天內(nèi)成功得到了藥物。其漫漫求藥路上的各種障礙（圖5）也成為了阻滯修美樂生物類似藥市場(chǎng)吸收的不可忽略的因素。

圖5. 修美樂處方無法獲得藥物的情況。（圖片來源：IQVIA）

       3. 拯救修美樂生物類似藥的意義

       生物類似藥無法大行其道，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域和患者本人都將造成巨大的成本壓力。

       自推出生物仿制藥以來持續(xù)使用修美樂品牌生物制劑的行為，導(dǎo)致患者、雇主和健康計(jì)劃每月花費(fèi)高達(dá)約 7 億美元（圖6）。與低價(jià)（WAC每月約1000 美元，圖3）修美樂生物類似藥相比，每個(gè)修美樂處方的額外成本高達(dá) 1300 美元以上（圖3）。自修美樂生物類似藥2023年1月份推出以來的前 11 個(gè)月內(nèi)，持續(xù)使用修美樂生物制劑已造成近 60 億美元的成本損失（圖6）。

圖6. 修美樂生物類似藥無法占據(jù)市場(chǎng)所導(dǎo)致的成本損失走勢(shì)圖。（圖片來源：IQVIA）

       圖7最好地詮釋了修美樂生物類似藥市場(chǎng)占有率提高的最大贏家將是保險(xiǎn)提供者和患者本身。

       專業(yè)藥店：

       • 有利因素：生物類似藥可以使其出售藥品價(jià)格降低，降低DIR (直接和間接再定價(jià)) 費(fèi)用。DIR是針對(duì)藥品支付者（如藥房）的費(fèi)用。這些費(fèi)用通常由藥品計(jì)劃或藥品支付者收取，體現(xiàn)藥房與制藥商之間的交易和協(xié)商。DIR費(fèi)用可以根據(jù)多種因素而變化，包括處方數(shù)量、藥品的銷售價(jià)格、藥房的績(jī)效等。這些費(fèi)用可能會(huì)影響藥品價(jià)格、藥房的經(jīng)營(yíng)成本以及消費(fèi)者的支付金額。

       • 不利因素：降低藥品報(bào)銷。在這里藥品報(bào)銷指的是醫(yī)療保險(xiǎn)公司或其他支付者為醫(yī)療保健服務(wù)中使用的藥物提供支付的過程。涉及到支付者向藥房提供資金，以覆蓋藥物的成本。藥物報(bào)銷通常根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的政策和規(guī)定來進(jìn)行，這可能包括對(duì)特定藥物的限制、要求先獲得預(yù)授權(quán)、藥物價(jià)格限制等。

       PBM

       • 有利因素：可以降低藥品報(bào)銷額度，降低支付專業(yè)藥店的費(fèi)用。

       • 不利因素：回扣降低，由WAC和將價(jià)格之間差異導(dǎo)致的利潤(rùn)將大大流失。

       政府和雇主保險(xiǎn)計(jì)劃

       • 有利因素：降低藥物成本、縮減PBM盤剝。

       • 不利因素：無

       患者

       • 有利因素：降低共付款?；颊咴谫徺I藥物或接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)需要支付的固定金額。共付款通常是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的規(guī)定和藥物的定價(jià)來確定的，而且可能會(huì)因不同的藥物或醫(yī)療服務(wù)而有所不同。共付款是醫(yī)療費(fèi)用的一部分，患者在享受醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的同時(shí)需要承擔(dān)一部分費(fèi)用。

       • 不利因素：無

圖7. 生物類似藥利益影響圖。（圖片來源：IQVIA）

       Ref.

       Boehringer to lay off salespeople as Humira biosimilar sales lag. Market Screener. 04. 04. 2024.

       Wilkerson, J. Boehringer Ingelheim layoffs are a sign of dysfunctional Humira biosimilar market. STAT. 04. 04. 2024.

       Fein, A. J. The Big Three PBMs' 2024 Formulary Exclusions: Biosimilar Humira Battles, CVS Health's Weird Strategy, and the Insulin Shakeup (rerun). Drug Channels Institute. 03. 04. 2024.

       Adalimumab Biosimilar Tracking Q1 Readout. IQVIA. 02. 04. 2024.